Das kardiovaskuläre Risikoprofil nach kombinierter Pankreas- und Nierentransplantation bei Typ-1-Diabetikern

Abstract

Einleitung: Kardiovaskuläre Ereignisse sind die häufigste Todesursache bei Patienten mit Diabetes mellitus. Die kombinierte Pankreas- und Nierentransplantation (PTx/NTx) ist in der Therapie von Typ-1-Diabetikern mit (prä-)terminaler Niereninsuffizienz hinsichtlich des kardiovaskulären Risikoprofils und des Patientenüberlebens sowohl der alleinigen Nierentransplantation als auch der Dialysetherapie im Langzeitverlauf überlegen. Die positiven Effekte bezüglich einer Stabilisierung und Rückbildung von diabetischen Organschäden machen sich erst einige Jahre nach Transplantation bemerkbar. Bislang gibt es nur wenige Untersuchungen, die einen Langzeitverlauf von mehr als fünf Jahren nach PTx/NTx analysiert haben. Methode: In der vorliegenden retrospektiven Arbeit wurden die Daten von 90 Typ-1-Diabetiker nach PTx/NTx bezüglich Patienten- und Organüberleben sowie kardiovaskulärer Risikofaktoren analysiert. Die Transplantationen fanden zwischen 04/95 und 06/00 statt, der Nachbeobachtungszeitraum endete 12/07 und umfasste im Median mehr als 9 Jahre. Wir analysierten syst./diast. Blutdruck und arteriellen Mitteldruck (MAD) in der 24-Stunden-Messung, antihypertensive Medikation, echokardiographische Befunde [linksventrikulärer Massenindex (LVMI), E/A und Fractional Shortening (FS)], Gesamtcholesterin, HDL-, und LDL- Cholesterin, Triglyceride, Lipoprotein(a), lipidsenkende Medikation, Fibrinogen und Body-Mass-Index (BMI) vor und im Langzeitverlauf nach Transplantation. Ergebnisse: Das 1-, 5- und 10-Jahresüberleben betrug für die Patienten: 98%, 93% und 87%, für das Pankreastransplantat: 89%, 83% und 75% und für das Nierentransplantat: 97%, 87% und 79%. Nach PTx/NTx kam es zur Verbesserung der Blutdruckeinstellung hin zu Werten im Zielbereich von < 130/80 mmHg. Das Verhältnis Dipper/Non-Dipper änderte sich nicht. Höhere Blutdruck-Level fanden sich bei Patienten mit verzögerter NTx- Funktionsaufnahme, Steroid-Medikation und stattgehabten Rejektionen im ersten Jahr nach Transplantation, während eine Diabetesdauer ≥ 25 Jahre und eine Dialysezeit ≥ 18 Monate mit niedrigeren Blutdruck-Level vergesellschaftet waren. Auch die Fettstoffwechselregulation, einschließlich der Lipoprotein(a)-Level, verbesserte sich signifikant nach PTx/NTx. Die Fibrinogen-Level, als prothrombotisch/proinflammatorische Risikoparameter, fielen signifikant ab. Der BMI stieg nach Transplantation zwar an, blieb aber im Bereich des Normalgewichts. Keine wesentlichen Veränderungen konnten im Hinblick auf echokardiographische Parameter der systolischen und diastolischen LV-Funktion und des LVMI nachgewiesen werden. Schlussfolgerung: Nach PTx/NTx kommt es zu einer Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils, welche auch im Langzeitverlauf stabil bleibt. Ursächlich für die Verbesserungen sind wahrscheinlich u.a. die positiven Effekte durch die Normalisierung der Glukosehomöostase. Unsere Ergebnisse untermauern den Stellenwert dieser Methode in der Behandlung von Typ-1-Diabetikern mit (prä-)terminaler Niereninsuffizienz.

Introduction: Cardiovascular disease is a leading cause of death in patients with type 1 diabetes. Simultaneous pancreas and kidney transplantation (SPK) is an established treatment for type-1-diabetic patients with end-stage renal disease (ESRD). Regarding cardiovascular risk profile as well as patient survival SPK was shown to be superior to kidney transplantation alone or to dialysis therapy. However positive effects of SPK on stabilisation and regression of diabetic organ damage need several years after transplantation to become evident. To date only very few studies analysed cardiovascular risk profiles in the long-term follow-up. Methods: In this retrospective study we analysed patient and graft survival as well as cardiovascular risk factors of 90 consecutive patients with type 1 diabetes who underwent primary SPK between 1995 and 2000 with a median follow-up of nine years. We analysed systolic/diastolic blood pressure (BP) and mean arterial pressure (MAP) by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), antihypertensive medication, echocardiographic findings [left ventricular mass index (LVMI), E/A and Fractional Shortening (FS)], total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL- cholesterol, triglycerides, lipoprotein(a), lipid lowering drugs, fibrinogen and body mass index (BMI) before and in the long-term follow-up after SPK. Results: 1-, 5- and 10-year patient survival was 98%, 93% and 87%, respectively; pancreas graft survival was 89%, 83% and 75%, respectively and kidney graft survival was 97%, 87% and 79%, respectively. BP regulation was significantly improved over the long-term follow-up after transplantation and dropped to target levels < 130/80 mmHg. However the dipper/non-dipper ratio did not change. Factors associated with higher BP levels were delayed kidney graft function, steroid therapy, rejection episodes within the first year after SPK. Whereas ≥ 25 years duration of diabetes and ≥ 18 months on dialysis were associated with lower BP levels. Lipid metabolism improved after transplantation. Interestingly even lipoprotein(a) levels dropped after transplantation although known not to be modified by lipid lowering drugs. Fibrinogen levels were reduced after SPK as well. The BMI increased after SPK but remained within normal range. No changes were found regarding echocardiographic findings. Conclusion: Type 1 diabetic patients with ESRD experienced a significant improvement of their cardiovascular risk profiles after SPK, particularly in BP control and lipid metabolism. Normalisation of glucose metabolism and its effects are probably the most important factors leading to these findings. Our results contribute to the assessment of (positive) long-term effects of SPK on cardiovascular risk profile and survival of patients with type 1 diabetes and ESRD.