Komplexität des Ischämischen Schlaganfalls am Beispiel der Analyse verschiedener Einflussfaktoren auf das Outcome

Abstract

Ein gutes klinisches Outcome zu erreichen ist das oberste Ziel in der Schlaganfallbehandlung. In dieser kumulativen Habilitationsschrift werden Ergebnisse klinischer Schlaganfallforschung vorgestellt, welche nur einen Teil des komplexen Mosaiks der Einflussfaktoren auf das klinische Outcome bei diesem Krankheitsbild darstellen. Die Nierenfunktion hat maßgeblichen Einfluss auf den ischämischen Schlaganfall. Mit einer retrospektiven Analyse eines prospektiv geführten Schlaganfallregisters, konnten wir verdeutlichen, dass Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (eGFR < 30ml/min) zum Zeitpunkt des akuten ischämischen Schlaganfalls ein signifikant höheres Risiko für eine symptomatische intrazerebrale Blutung nach intravenöser Applikation von Alteplase haben was nicht dazu führen darf, dass per se diesen Patienten diese evidenzbasierte Therapie vorenthalten sollte. Vielmehr sollte die Nierenfunktionsstörung als entsprechenden Risikofaktor in der Risiko-Nutzen-Abwägung in Betracht gezogen werden. Zudem konnten wir anhand desselben Registers zeigen, dass Patienten mit einer Tandem-Okklusion der hirnversorgenden Gefäße (ipsilateraler Verschluss der A. carotis interna und dem Karotis T oder der A. cerebri media) signifikant häufiger eine relevante klinische Besserung (kurz- und langfristig) erleben, wenn sie zusätzlich zur intravenösen Applikation von Alteplase einer endovaskulären mechanischen Thrombektomie zugeführt wurden. Diese von uns damals erstmals publizierte Erkenntnisse konnte inzwischen mehrfach in bestätigt werden. In einer großen deutschlandweiten, prospektiv-randomsierten und multizentrischen Studie konnten wir nachweisen, dass die Detektionsrate fürs paroxysmale Vorhofflimmern mit einem standardisierten, verlängerten (bis zu 7 Tagen) und zentral ausgewerteten EKG-Monitorings im Vergleich zur Standarddiagnostik auf deutschen Stroke Units nach ischämischen Schlaganfall oder TIA signifikant höher ist und dieses additive kardiale Monitoring zur einer reduzierteren Mortalitätsrate innerhalb von 2 Jahren führt – dies war aber nicht verursacht durch eine höhere Rate an etablierter oraler Antikoagulantion oder einer reduzierten Rate an vaskulären Endpunkten erklärbar. Zudem gelang es uns anhand einer post-hoc Analyse dieser Daten zu zeigen, dass eine Abnahme der Nierenfunktion um 20% bei den Patienten mit einem ersten gemessenen eGFR-Wert von über 60ml/min (üblicherweise als eine Subgruppe angesehen, bei der kein relevanter Einfluss der Nierenfunktion auf das klinische Outcome beim Schlaganfall zu erwarten ist) signifikant mit dem häufigeren Auftreten von vaskulären Ereignissen / Komplikationen und einer höheren Rate an Mortalität assoziiert ist. Somit erscheint es zur Prognoseabschätzung sinnvoll, die Nierenfunktion bei Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall im Verlauf des stationären Aufenthaltes zu kontrollieren um diese Subgruppe zu identifizieren und so z.B. engmaschigeren klinischen Kontrollen zuzuführen. Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall und einem Vorhofflimmern werden entsprechend internationaler Leitlinien mit oralen Antikoagulantien, vornehmlich mit DOACs zur medikamentösen Sekundärprophylaxe behandelt. Hierbei kommt es häufig zu einer fehlerhaften Unterdosierung, welche einen maßgeblichen Einfluss auf das klinische Outcome hat.33 Wir konnten anhand der Daten des Berliner Vorhofflimmer Registers zeigen, dass dies trotz Behandlung auf einer der Berliner Stroke Units bei etwa 10% der Patienten vorkommt und mit dem höheren Alter der Patienten und einem höheren Punktwert auf der HASBLED Skala assoziiert ist. Der Einfluss auf die erhaltene Selbständigkeit nach 3 Monaten war in unseren Daten nicht nachweisbar, bisher nicht veröffentliche Daten zeigen aber diesen Effekt nach 2 Jahren. Eine weitere in der Allgemeinbevölkerung häufig vorkommende Erkrankung mit Einfluss auf das Outcome von Patienten mit ischämischen Schlaganfall ist die Herzinsuffizienz. Mit einer retrospektiven post-hoc Analyse der TIM HF Studien zeigte sich eine geringe Rate an ischämischen Schlaganfall in dieser Herzinsuffizienzkohorte und war mit höheren Spiegeln an NT-pro-BNP sowie der vorhandenen Komorbidität pAVK assoziiert – zudem starben die Herzinsuffizienzpatienten mit einem inzidenten ischämischen Schlaganfall oder TIA innerhalb eines Jahres signifikant häufiger als die Herzinsuffizienzpatienten ohne ischämischen Schlaganfall oder TIA.