Mehrphasische Mehrzeilen-CT zur Befundevaluation und Resektabilitätsbeurteilung bei Patienten mit Pankreaserkrankungen

Abstract

Das Pankreaskarzinom liegt in der Häufigkeitsstatistik der tumorbedingten Todesfälle bei Männern an fünfter und bei Frauen an vierter Stelle und stellt immer noch eine Herausforderung in Bezug auf Diagnostik und Therapie dar (Ferlay et al. 2004; Neoptolemos, Stocken et al. 2004; Oettle, Post et al. 2007). Im Anfangsstadium treten nur selten Symptome auf, daher erfolgt die bildgebende Diagnostik zumeist bei schon fortgeschrittenem Tumorbefund mit nur begrenzten Möglichkeiten einer kurativen Therapie. Zudem ist die diagnostische Unterscheidung benigner und maligner Veränderungen, insbesondere bei vorbestehender chronischer Pankreatitis, schwierig. In der vorliegenden Studie wurden präoperative MSCT-Untersuchungen von Patienten mit unklarer Pankreasläsion (n=105) retrospektiv von zwei verblindeten Radiologen (Untersucher 1 [U1]/ Untersucher 2 [U2]) hinsichtlich Bildqualität, artdiagnostischer Zuordnung und Resektabilität beurteilt und mit den Ergebnissen von Operation und Histologie korreliert. Die Untersuchungen wurden an 4-, 8-, 16- oder 64- Zeilen MSCT durchgeführt. Es zeigte sich eine Verbesserung des Phasentimings sowie der Gefäßdarstellung bei den Untersuchungen, die mit einem Bolustracking durchgeführt wurden. Insgesamt konnte jedoch kein signifikanter Unterschied für die einzelnen MSCT Geräte in Bezug auf die Gefäßbeurteilung für die arterielle und portalvenöse Phase nachgewiesen werden (p= 0,843). In dem Gesamtkollektiv von insgesamt 105 Patienten hatten 70 Patienten eine gesicherte maligne Erkrankung und 35 Patienten eine gesicherte benigne Erkrankung. Bei der verblindeten Bildanalyse fand sich eine Sensitivität von 100% für beide Reviewer und eine Spezifität von 80%/ 74% (U1/ U2), die Genauigkeit betrug 93% (U1) und 91% (U2). Fünf (U1) bzw. sechs (U2) Patienten mit einem histologisch gesicherten Befund einer chronischen Pankreatitis wurden fälschlicherweise als maligne gewertet. Von den 70 an einem malignen Tumor erkrankten Patienten befanden sich 37 (53%) in einem irresektablen, der kurativen Therapie nicht mehr zugänglichem Stadium. Fünf der irresektablen Patienten wurden im Rahmen einer Studie oder eines palliativen Eingriffes operiert. Eine Fernmetastasierung in die Leber oder das Peritoneum lag bei 34% (24 von 70) der an einem malignen Tumor erkrankten Patienten vor. Beide Untersucher erreichten eine Genauigkeit von 94% (66 von 70) in der Detektion einer Fernmetastasierung. Die Sensitivität betrug 92% (22 von 24), die Spezifität 96%. Es konnte sowohl für arterielle als auch für venöse Gefäße gezeigt werden, dass sich mit Hilfe der MPR die Gesamtgenauigkeit der Diagnose einer Gefäßinfiltration verbesserte. Die Genauigkeit stieg insgesamt um 2% - 17% mit Hilfe der MPR und erreichte 89% - 100%. Eine signifikante Verbesserung der Sensitivität und Spezifität mit Hilfe der MPR bei der Beurteilung einer arteriellen Gefäßinfiltration konnte für den weniger erfahrenen U1 (=0,014 und p=0,045), nicht aber für die Spezifität für U2 (p=0,03 und p=0,16) gezeigt werden. Trotz verbesserter Gefäßdarstellung und besseren Phasentimings konnte ein Anstieg der Genauigkeit der Gefäßbeurteilung bei 16-/64- Zeilen MSCT im Vergleich zu 4-/8- Zeilen MSCT nicht nachgewiesen werden (p=0,84). Bei der Beurteilung der Irresektabilität zeigte sich ebenfalls eine Verbesserung durch die Hinzunahme der MPR. So lag die Genauigkeit axial bei 90%/ 91% (U1/U2), mit Hilfe der MPR erreichte U1 eine Genauigkeit von 93% und U2 von 94%. Die Sensitivität lag mit den MPR für U1 bei 89% und für U2 bei 92%, die Spezifität und der ppW betrug je 97% für U1 und U2. Insgesamt beurteilte U1 bei fünf Patienten die Irresektabilität falsch, U2 bei vier Patienten. Hierbei wurden kleine Lebermetastasen nicht erkannt, Gefäße falsch beurteilt oder die Tumorausbreitung falsch eingeschätzt. Die vorliegende Studie zeigt, dass die MSCT bei der Detektion und artdiagnostischen Zuordnung von Pankreaserkankungen ein zuverlässiges Verfahren mit überwiegend sehr guter Bildqualität und hoher Genauigkeit ist. Bei malignen Pankreaserkrankungen ergab sich sowohl bei der Evaluation einer Gefäßinfiltration als auch bei der Bewertung der Resektabilität ein Vorteil durch die Hinzunahme der MPR. Die MPR bildet somit eine sinnvolle Bereicherung zu den axialen Bildern, insbesondere in der präoperativen Gefäßdiagnostik maligner Pankreasläsionen. Da jedoch nicht immer eine ausreichende Irresektabilitätsvorhersage gelingt, sollte unseres Erachtens die Indikation für eine diagnostische Probelaparotomie großzügig gestellt werden.

Pancreatic carcinoma is still a frequent cause of tumour related death and remains a challenge in terms of diagnostics as well as therapy. In fact it is the fifth and fourth most frequent cause of cancer related death in men and women, respectively (Ferlay et al. 2004; Neoptolemos, Stocken et al. 2004; Oettle, Post et al. 2007). In the early stages symptoms appear only infrequently. As a result, the diagnostic images mostly detect tumors at a quite advanced stage, allowing for only restricted possibilities for curative therapy. Furthermore the diagnostic differentiation of benign and malignant changes is difficult, in particular with preexisting chronic pancreatitis. The purpose of the study was to evaluate the accuracy of MSCT and MPR concerning image quality, tumour detection and irresectability. Therefore patients with a suspected pancreatic tumour had a preoperative MSCT and were reviewed by two independent blinded radiologist observers (U1/ U2). Preoperative findings during imaging were correlated with intraoperative and histopathologic results. MSCT- Data was obtained on 4-, 8-, 16-, or 64- channel MSCT devices. An improvement of the timing as well as the visualization of contrasted vessels was shown by investigations carried out with a bolus tracking. However, no significant difference could be proven for the single MSCT devices concerning the vascular judgment of the arterial and portal venous phase (p = 0,843). Of the 105 patients, 70 malignant pancreatic tumours and 35 benign pancreatic lesions were found. The ROC- analysis showed a sensitivity of 100% for both observers. The specificity was 80%/ 74% (U1/ U2) and the accuracy of carcinoma detection was 93% (U1) and 91% (U2). Five (U1) as well as six (U2) patients with histological proven findings of a chronic Pancreatitis were evaluated falsely as having a malignant tumor. Of the 70 patients diagnosed with a pancreatic tumour, 37 of these patients were unresectable but underwent exploratory surgery (n=32). Five Patients had surgery within means of a prospective study or a palliative intervention. Of all Patients with pancreatic cancer 34% (24/ 70) had histological proven liver metastasis or a peritoneal carcinosis. The overall detection accuracy for distant metastasis reached 94% (66/ 70) for both observers, the sensitivity was 92% and the specificy 96%. With the use of the MPR the accuracy of a vascular infiltration improved by 2 – 17 percentage points and reached 89% - 100%, for arterial as well as for venous vessels. Regarding the assessment of an arterial invasion in patients with pancreatic cancer, there was a significant difference in sensitivity and specificity for transversal slices versus MPR for U1 (p=0.014 and p=0.045); for U2 only the sensitivity showed a significant difference (p=0.03; specificity, p=0.18). Comparing the different MSCT scanner types for detection of vascular tumour invasion, there was no significant difference (p=0.843) of the overall accuracy between 4- and 8- row devices compared to 16- and 64- row devices for the arterial and portal venous phase. In terms of judging the irresectability there was a beneficial increase by the addition of MPR. The overall accuracy reached 90%/ 91% (U1/ U2) for transversal and improved up to 93% for U1 and 94% for U2 with MPR. The sensitivity for determining inability to resect was 89% for U1 and 92% for U2 with MPR, specificity and ppW was 97% for both observers for transversal slices and MPRs. Altogether U1 misjudged the inability to resect in five cases and U2 in four. In addition several small liver metastasis were not detected as well as arterial invasions and tumor extensions misjudged. The present study shows that the MSCT is a reliable method for the detection and evaluation of pancreatic lesions with a high image quality and accuracy. The additional analysis of MSCT improves the accuracy of determining local vascular invasion and irresectability. However, even with modern and fast MSCT devices the detection regarding the resectability remains limited. Therefore, the indication for surgical exploration should be made generously to avoid a possible preclusion of a resectable patient from curative resection.