Chirurgische Ergebnisse, Prognosefaktoren und Langzeitverlauf periampullärer Karzinome

Abstract

Periampulläre Karzinome umfassen eine heterogene Gruppe von Adenokarzinomen ausgehend vom Pankreaskopf, der Vater`schen Papille, des Duodenums und des distalen Gallengangs. Die Herkunft des Tumors ist präoperativ selten genau festzustellen. Unabhängig vom Ursprung des Tumors durchlaufen die betroffenen Patienten im Wesentlichen den gleichen Therapiealgorhythmus: die radikale Pankreatikoduodenektomie. Trotz Verbesserungen in der Operationstechnik und perioperativen Versorgung mit ansteigenden Resektabilitätsraten und Reduktion der postoperativen Morbidität und Mortalität bleibt die langfristige Prognose düster. Zwecks Identifizierung möglicher Prognosefaktoren wurde ein repräsentatives Patientenkollektiv der Klinik für Allgemein-, Visceral- und Transplantationschirurgie der Charité, Campus Virchow-Klinikum in dieser Arbeit untersucht. Insgesamt wurden 472 Patienten erkannt, die zwischen Januar 1993 und Dezember 2008 aufgrund eines periampullären Karzinoms in kurativer Intention operativ versorgt wurden. Die 282 Männer und 190 Frauen waren zum OP-Zeitpunkt im Median 65 Jahre alt. Der Ursprung der Tumoren war in 53,2% der Fälle das Pankreasgangepithel, der Durchmesser der Tumore betrug im Median 2,6cm. Zum OP-Zeitpunkt befanden sich die meisten Patienten bereits im UICC- Stadium IIb (45,6%). Der Großteil der Tumoren war mäßig oder schlecht differenziert (G2+3: 94,9 %). Hinsichtlich der operativen Versorgung wurde am häufigsten eine pyloruserhaltende Pankreatikoduodenektomie (PPPD) durchgeführt (60,2%). In 79,1% der Fälle wurde durch die chirurgische Intervention ein R0-Status erreicht. Die postoperative Morbidität betrug 38,9%, bei 11 Todesfällen innerhalb der ersten 30 postoperativen Tage lag die perioperative Mortalität bei 2,3%. Die mediane Überlebenszeit aller Patienten betrug 21,2 Monate. Die der univariaten Analyse nach die Überlebenswahrscheinlichkeit beeinflussenden Faktoren waren: Patientenalter, CA 19-9 präoperativ, CEA präoperativ, Tumorgröße, Histologie, TNM-Stadium, Grading, Radikalität, UICC- Stadium, OP-Verfahren, OP-Dauer, intraoperativer Blutverlust, postoperative Komplikationen, Revisionen und Dauer des intensivstationären Aufenthaltes. Als voneinander unabhängige Prognosefaktoren wurden in der multivariaten Analyse das Patientenalter, das Grading und der Faktor postoperative Komplikationen identifiziert. Es zeigt sich, dass die in dieser Analyse identifizierten unabhängigen Prognosefaktoren sowohl von der Tumorbiologie als auch vom Patienten und der Therapiequalität abhängen. Da das Patientenalter eine nicht beeinflussbare Größe ist, wird die Früherkennung weniger entdifferenzierter Tumore vor allem von den Möglichkeiten der Molekulargenetik sowie dem Ausbau der Tumormarkerdiagnostik abhängen. Gleichwohl macht das Studienergebnis deutlich, dass durch eine hohe Sicherheit in der Operationstechnik und damit Vorbeugung postoperativer Komplikationen auch das Langzeitüberleben beeinflusst wird.

Periampullary carcinomas are a heterogeneous group of adenocarcinomas deriving from the head of the pancreas, the papilla of Vateri, the duodenum and the distal bile duct. The origin of these tumours is often difficult to ascertain in the preoperative setting. Regardless of the origin of the tumour most patients receive the same therapeutic approach: radical pancreaticoduodenectomy. Despite improvements in surgical technique and perioperative care with increasing numbers of resectability and a reduction in postoperative morbidity and mortality, the long-term prognosis remains dismal. One of the aims of this study was to identify predictors of survival in a representative group of patients from the Department of General, Visceral and Transplant Surgery at the Charité – Universitätsmedizin Hospital in Berlin. In total 472 patients were identified who were diagnosed with a periampullary carcinoma undergoing a resection with curative intent between January 1993 and December 2008. The median age of the 282 men and 190 women was 65 years. The origin of the tumour in 53.2% of the patients was adenocarcinomas of the pancreatic head and the median tumour size was 2.6cm. At time of surgery, the most common UICC tumour stage was IIb (45.6%). The majority of the resected tumours were poorly differentiated (G2+3: 94.9%). The most common surgical procedure performed was pylorus preserving pancreaticoduodenectomy (60.2%). R0 resection was achieved in 79.1% of the cases. Postoperative morbidity rate was 38.9%. With 11 deaths within the first 30 days post surgery, perioperative mortality rate was 2.3%. The median survival of all patients was 21.2 months. Patient age, preoperative Ca 19-9 and CEA blood level, tumour size, tumour site, TNM stadium, grading, R-status, UICC-stadium, surgical procedure, duration of surgery, intraoperative blood loss, postoperative complications and duration of intensive care were identified as prognostic factors influencing patient survival in the univariate analysis. Patient age, grading and postoperative complications reached significance as predictive factors in multivariate logistic regression. Aspects of tumour biology and treatment quality affect patient survival independently. As patient age, as one of three independent predictors of survival, cannot be influenced, screening tools based on molecular genetic techniques might help identify periampullary carcinomas at an earlier, more differentiated stage. Nonetheless the study results underscore that reliability in surgical technique and prevention of postoperative complications have a significant impact on long term