Hämostaseologische Aspekte im Rahmen eines Herzkreislaufstillstandes und deren Stellenwert für die klinische Prognose

Abstract

Hintergrund: Ein refraktärer Herz-Kreislauf-Stillstand geht trotz Fortschritten in der klini- schen Versorgung mit einer erhöhten Mortalität einher. Die extrakorporale Reanimation (ECPR) bietet eine vielversprechende Therapieoption für betroffene Patient*innen. Die Frage, welche Patient*innen von einer ECPR profitieren, wird aufgrund der heterogenen Datenlage von Expert*innen jedoch kontrovers diskutiert. Laut neueren Studien ist eine Hyperfibrinolyse nach erfolgter Wiederbelebung mit einer schweren Hypoxie und schlechten Prognose assoziiert. Fragestellung: Die Hyperfibrinolyse als Surrogatmarker für eine Hypoxie wurde im Rah- men der ECPR-Evaluation bisher nicht untersucht. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich daher mit der Frage, inwieweit die rasche Analyse der Hämostase mittels Rotationsthrom- belastometrie (ROTEM®) eine zusätzliche Entscheidungshilfe für den Einsatz einer ECPR bieten kann. Methodik: Im Rahmen der retrospektiven, monozentrischen Studie wurden reanimations- bezogene und laborchemische Parameter sowie ROTEM®-Analyseparameter (z. B. ma- ximum lysis, ML) von 57 Patient*innen mit refraktärem Herz-Kreislauf-Stillstand bezüglich ihrer prognostischen Wertigkeit untersucht. Zudem wurde analysiert, ob sich die frühen ROTEM®-Variablen der Gerinnselfestigkeit (Amplitude 5 / 10 Minuten nach extrinsischer Gerinnungsaktivierung, EXTEM A5, A10) zur Frühdiagnose der Hyperfibrinolyse eignen. Als schlechtes Outcome wurde ein Cerebral Performance Category (CPC) Score von ≥ 3 oder der Tod an 30. Tag definiert. Eine ML ≥ 15 % wurde als Hyperfibrinolyse definiert. Ergebnisse: Die bei 63,2 % Patient*innen beobachtete Hyperfibrinolyse ging mit höheren Laktat- und niedrigeren pH-Werten einher. Ein Kreislauf wurde bei 33 Patient*innen mit ECPR und bei neun Patient*innen mit konventioneller Reanimation etabliert. 28 der 42 Reanimierten zeigten am Tag 30 ein schlechtes Outcome. Eine Hyperfibrinolyse trat in der Gruppe mit schlechtem Outcome signifikant häufiger auf als in der Gruppe mit guter Prognose (75 %; vs. 7,1 %; p < 0,001). In der Receiver-Operating-Characteristics-(ROC)- Analyse zeigte die ML eine bessere prädiktive Wertigkeit (AUC 0,85; p < 0,001) für ein schlechtes Outcome als der initiale Laktat- , (AUC 0,71; p = 0,04) oder pH-Wert (AUC 0,78; p = 0,003]. Das Verhältnis von EXTEM A5 zur Laktat-Konzentration sagte die Hy- perfibrinolyse in der ROC-Analyse zu einem frühen Zeitpunkt vorher (AUC 0,89; p <0,001). Zusammenfassung 2 Schlussfolgerung: Die bei einem refraktären Herz-Kreislauf-Stillstand häufig auftretende Hyperfibrinolyse geht mit erhöhten Hypoxiemarkern und einem schlechten Outcome ein- her. Die Kombination der EXTEM A5- und Laktat-Werte ist ein neuer Ansatz zur Frühdi- agnose der Hyperfibrinolyse, was für die Implementierung von ROTEM® in den ECPR- Entscheidungsprozess spricht. Das Fehlen einer Hyperfibrinolyse könnte als Marker für eine qualitativ hochwertige Reanimation und als Argument für den Einsatz der ECPR trotz einer langen Reanimationszeit dienen.

Background: Despite advances in clinical care, refractory cardiac arrest is associated with increased mortality. Extracorporeal resuscitation (ECPR) offers a promising treatment option for affected patients. The variability of the recent research has led to ongoing debate among experts regarding the question which patients benefit from ECPR. Recent studies showed that hyperfibrinolysis following successful resuscitation is associated with severe tissue hypoxia and a poor prognosis. Research question: Hyperfibrinolysis as a potential marker of tissue hypoxia has not been investigated in the setting of ECPR. The present dissertation addresses the question whether rapid analysis of hemostasis using rotational thromboelastometry (ROTEM®) offers an additional decision-making support during ECPR-evaluation. Methods: In this retrospective, monocentric study, resuscitation-related and laboratory data and ROTEM® analyses (f. e. maximum lysis, ML) of 57 patients with refractory cardiac arrest were examined to evaluate their prognostic value. In addition, the early available ROTEM® variables of clot strength (amplitude 5 / 10 minutes after extrinsic coagulation activation, EXTEM A5, A10) were assed for their capacity to detect hyperfibrinolysis earlier. Poor outcome was defined as a Cerebral Performance Category (CPC) score of ≥ 3 or death at day 30. ML ≥ 15 % was defined as hyperfibrinolysis. Results: Hyperfibrinolysis was observed in 63.2 % of patients and was associated with higher lactate and lower pH levels. A circuit was established in 33 patients with ECPR and in nine with conventional cardiac reanimation. 28 of 42 resuscitated patients had a poor outcome on day 30. Hyperfibrinolysis occurred significantly more frequently in the poor outcome group than in the good outcome group (75 %; versus 7.1 %; p < 0.001). In the receiver-operating-characteristics (ROC) analysis, ML showed a better predictive value (AUC 0.85; p < 0.001) for a poor outcome than the initial lactate (AUC 0.71; p = 0.04) or pH level (AUC 0.78; p = 0.003]. The ratio of EXTEM A5 to lactate level showed a good predictive value (AUC of 0.89; p < 0.001) for the early diagnosis of hyperfibrinolysis. Conclusion: Hyperfibrinolysis is common in refractory cardiac arrest and is associated with elevated hypoxia markers and poor outcome. The combination of EXTEM A5 and lactate represents a new approach for early diagnosis of hyperfibrinolysis and supports the implementation of ROTEM® in the ECPR decision-making process. The absence of hyperfibrinolysis could be interpreted as a marker of effective conventional reanimation and provide a rationale for initiating ECPR despite a prolonged low flow time.