Elektrische Kardioversion mit biphasischem Strom und Nebivolol versus alleiniger Nebivololtherapie bei Patienten mit tachykardieinduzierter linksventrikulärer Dysfunktion bei Vorhofflimmern: eine prospektiv randomisierte Studie (NEBICAR-TRIAL)

Abstract

Zur Therapie der häufigsten Herzrhythmusstörung, dem Vorhofflimmern, stehen zwei verschiedene Behandlungsstrategien zur Verfügung: zum einen die Rhythmisierung mittels elektrischer Kardioversion und zum andern die medikamentöse Frequenzregulierung. Im Hinblick auf kombinierte Endpunkte wie Letalität und Apoplexrate zeigten bisherige Studien beide Verfahren als gleichwertig. Die Frage ob sich bei Patienten durch eine Kardioversion eine stärkere echokardiographische Verbesserung des linksventrikulären enddiastolischen Diameters (LVEDD) und der LV-Funktion (LV-EF) als bei Patienten mit Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern nachweisen lässt, sollte mit dieser Studie untersucht werden. Zusätzlich sollte das NT-proBNP, ein von den Kardiomyozyten gebildetes Peptid, als Marker für die kardiale Schädigung sowie Erholung nach Therapie des tachykarden Vorhofflimmerns evaluiert werden. Patienten und Methoden In der prospektiv, randomisierten, monozentrischen NEBICAR-Studie wurden 31 Patienten (20 Männer, mittleres Alter 66,9 ±11,6Jahre) eingeschlossen. Diese stellten sich akut mit tachykardem Vorhofflimmern, mit einer Frequenz von ≥130/min sowie einer eingeschränkten linksventrikulären Auswurfleistung von ≤50% in der Notaufnahme der Charité Campus Virchow-Klinikum vor. Die wesentlichen Ausschlusskriterien waren ein linksatrialer Durchmesser ≥55 mm, hämodynamisch relevante Vitien sowie das Bestehen von NYHA-Klasse IV oder Killip-Klasse IV. Die Patienten wurden in zwei Gruppen randomisiert. In der Studiengruppe A wurden die Patienten mittels elektrischer Kardioversion mit biphasischem Schock vom VHF in den Sinusrhythmus überführt und erhielten anschließend zur Rezidivprophylaxe Nebivolol 5 mg/d. In der Studiengruppe B wurde die Frequenzkontrolle mit Nebivolol 5 mg/d und gegebenenfalls Digitalis angestrebt. Alle Patienten wurden mit einer Ziel-INR von 2 - 3 oral antikoaguliert. Das abschließende Follow-up erfolgte nach 4 Wochen. Ergebnisse Nach 4 Wochen zeigte sich in beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied für den primären Endpunkt LVEDD. Die echokardiographisch gemessene LV-EF verbesserte sich von 30,2 ±7,5 auf 41,9 ±10,8% (p < 0.001) im 2D-Mode und von 36,6 ±7,4 auf 46,5 ±13,0% (pk<k0.001) im M-Mode. Zwischen den beiden Gruppen zeigte sich dabei kein signifikanter Unterschied. Die bei Studieneinschluss erhöhte Herzfrequenz nahm im Verlauf der Studie in Gruppe A von 140,6 ±12,3/min auf 76,1 ±19,2/min und in der Gruppe B von 148 ±14,3/min auf 87,6 ±26,8/min ab. Bei Aufnahme befanden sich 73,4% der Patienten in Gruppe A und 75% in Gruppe B klinisch im NYHA- Stadium III, nach 4 Wochen hatten sich 92,4% der Patienten in Gruppe A und 92,8% in Gruppe B klinisch um eine NYHA-Klasse verbessert. Ein Patient in A verbesserte sich um 2 NYHA-Klassen und bei einem Patienten in Gruppe B konnte keine Besserung erzielt werden. Das bei Aufnahme gemessene NT-proBNP sank während der Studiendauer in beiden Gruppen signifikant (Gruppe A: von 4295 ±3489pg/ml auf 1653±1957pg/ml (p < 0.001), Gruppe B: von 3324 ±2899pg/ml auf 1401 ±1212pg/ml (p < 0.001)). Es bestand jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen. Unerwünschte Wirkungen durch die Therapie mit Nebivolol (Bradykardie) traten bei einem Studienteilnehmer auf. Eine erfolgreiche Therapie mittels Nebivolol wurde in Gruppe A mit dem Erhalt des Sinusrhythmus bei 86% und in Gruppe B mit einem adäquaten Frequenzniveau (≤k90/min) bei Vorhofflimmern bei 79% erzielt. Diskussion Bei Patienten mit tachykardie-induzierter Kardiomyopathie scheinen bei beiden Therapiestrategien keine Unterschiede im Hinblick auf Symptomatik, LVEDD und LV-EF zu bestehen. Studienlimitationen, wie eine geringe Fallzahl, eine kurze Nachbeobachtungszeit und Einschränkungen der Messmethoden könnten hierbei mögliche Unterschiede zwischen den beiden Gruppen verschwinden lassen. Jedoch entsprechen diese Ergebnisse weitestgehend den in der Literatur beschriebenen. NT-proBNP ist ein sehr gut geeigneter Parameter zur Diagnosestellung der Herzinsuffizienz und um die nachfolgende Rekompensation laborchemisch zu belegen. Nebivolol scheint ein effektives Medikament zur Rezidivprophylaxe und Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern zu sein.

In the present proof of concept randomized, monocenter study, Nebivolol 5 mg/day was administered for 4 weeks to patients suffering from recent-onset tachycardia and ejection fraction ≤ 50% after initial medical treatment, associated or not with initial ECV. The responder rate, that is, patients with a heart rhythm ≤90 bpm at the end of the study, was similar with both treatments, as was clinical improvement defined by decrease of symptoms of heart failure, and reduction of NYHA and Killip classes. Ejection fraction improved in both groups. The left ventricle end diastolic diameter (where the average values were within the limits of normal range at baseline) showed a minor and non statistically significant increase in both groups after 4 weeks of treatment. The other echographic parameters showed generally similar changes between groups. These findings do not permit to favour one treatment strategy over the other one.