Perioperative Messung und Antagonisierung direkter oraler Antikoagulanzien

Abstract

Ein großer Vorteil der direkten oralen Antikoagulanzien im Vergleich zu herkömmlichen Präparaten ist, dass kein Gerinnungs-Monitoring erforderlich ist. Mit der zunehmenden Anzahl von Anwendungsgebieten und der steigenden Verbreitung dieser Medikamente wird jedoch deutlich, dass die Beurteilung der Gerinnungssituation in bestimmten klinischen Situationen unerlässlich ist[85]. Insbesondere bei Patienten mit akuten Blutungen, Nierenversagen oder vor einer dringenden Operation ist ein schnelles und zuverlässiges Messverfahren erforderlich, um die Hämostase einzuschätzen und ggf. Maßnahmen zu ergreifen[21, 24, 75, 86]. Die Globaltests der Gerinnung, wie die Thromboplastinzeit und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit, werden in den meisten Laboren routinemäßig zur Gerinnungsdiagnostik unter Heparinen und VKA eingesetzt. Aufgrund ihrer problemlosen Verfügbarkeit, niedrigen Kosten und umfangreichen Erfahrung mit diesen Tests wären sie ideal für die Anwendung im Rahmen der Therapie mit Faktor Xa-Inhibitoren. Die vorgelegten Studien untersuchen den Einfluss der Faktor Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban und des Thrombininhibitors Dabigatran auf die Thrombolelastometrie und Globaltests, mit dem langfristigen Ziel, einen Test zur Überprüfung der Wirksamkeit dieser Medikamente zu etablieren. Darüber hinaus wurden an denselben Blutproben in vitro Antagonisierungsversuche mit unspezifischen prokagulatorischen Präparaten durchgeführt, um deren Wirksamkeit zur Antagonisierung der DOAKs zu überprüfen. Die vor Jahrzehnten zur Messung von unfraktioniertem Heparin oder Vitamin-K-Antagonisten entwickelten Routinelabortests wie aPTT, PTZ und Thrombinzeit sind nicht dafür konzipiert worden die Wirkung der DOAKs zu erfassen. Auch wenn einzelne Testreagenzien für einige der DOAKs reaktiv sind, ist dies jedoch schwierig umsetzbar da dazu die klinischen Anwender stets aktuelle Kenntnis haben müssten welches Reagenz in ihrem lokalen Labor verwendet wird. Vollumfänglich verlässliche Spiegel geben daher nur die kalibrierten substanzspezifischen Assays her[87]. Die 24/7 sofort verfügbare Thromboelasometrie stellt in Notfallsituationen eine sinnvolle Alternative um zügig die Effekte von DOAKs erfassen zu und eine klinische Entscheidung treffen und monitoren zu können[88]. Mit der Markteinführung der spezifischen Antagonisten Idarucizumab und Andexanet haben sich die Behandlungsmöglichkeiten bei Notwendigkeit der Antagonisierung der DOAKs deutlich verbessert[89-91]. Allerdings ist die Vorhaltung kostspielig und wird nicht in jedem 57 Krankenhaus der Akutversorgung möglich sein. Die klinische Entwicklung von Ciraparantag (zuvor PER977) könnte daher einen entscheidenden Beitrag zur Verfügbarkeit eines Antidots für DOAKs und Heparine leisten da es an alle genannten Substanzen bindet und vielversprechende Daten im Tierversuch und bei gesunden Probanden gezeigt hat[92, 93]. Die Effektivität im klinischen Gebrauch unter akuter Blutung wird derzeit noch in Studien untersucht.