Kardiozirkulatorische und echokardiographische Untersuchungen sowie kardiale Biomarker während Stresstests bei Patienten mit asymptomatischer höhergradiger Aortenstenose

Abstract

Hintergrund: Das Management von Patienten mit hochgradiger asymptomatischer Aortenstenose (AS) bleibt eine klinische Herausforderung, da die Indikation zum Klappenersatz sich an der Präsenz von Symptomen orientiert und damit eine Entscheidung zum Klappeneingriff von diesem subjektiven Faktor abhängig ist. Ein Ansatz, das therapeutische Procedere zu verbessern ist, neben valvulären Faktoren, inwieweit Limitationen in der Pumpreserve des druckbelasteten Ventrikels und der kardiozirkulatorischen Leistungsfähigkeit sich demaskieren lassen und diese für eine Prognosebeurteilung verwertet werden können. Wir haben uns die Aufgabe gestellt, sowohl Parameter der stressechokardiographischen Pumpreserve als auch der spiroergometrischen Belastbarkeit auf ihren unabhängigen prädiktiven Wert zu untersuchen. Methoden und Ergebnisse: Hierfür haben wir 48 Patienten mit asymptomatischer AS einem Doppelstressprotokoll, bestehend aus Dobutaminstressechokardiographie und Spiroergometrie, unterzogen und sie hinsichtlich des kombinierten Endpunktes Tod oder Klappenoperation über im Mittel 756 Tage (von 100-2146 Tage) nachverfolgt. Zunächst konnte eine univariate Analyse folgende Parameter als prognostisch bedeutsam herausstellen: Präsenz einer leichten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, weibliches Geschlecht, Stroke work loss (SWL), Ejektionsfraktion unter Dobutamin (EFdb), maximale erreichte Wattstufe (Wattmax). In anschließenden multivariablen Analysen zeigten sich SWL, EFdb und Wattmax als unabhängige Prädiktoren für den kombinierten Endpunkt Tod oder Klappenoperation. In einer weiteren Arbeit untersuchten wir, welche funktionellen Ergebnisse eine Klappenoperation den beschwerdefreien Patienten bringt, da sie eine Änderung ihres Wohlbefindens nicht zu erwarten hätten. Hierzu verglichen wir Parameter vor und nach Operation bei 20 Patienten mit asymptomatischer AS und stellten diese Ergebnisse auch denen von 18 Patienten mit symptomatischer AS vergleichbaren Schweregrades gegenüber. Wir stellten fest, dass asymptomatische Patienten keine signifikante Besserung der subjektiven Belastbarkeit erzielten. Der maximale Sauerstoffverbrauch stieg ebenfalls nur im Trend (p=0.07). Die postoperativen Werte lagen jedoch signifikant über denen der symptomatischen Patienten. Zusammenfassend konnten wir mit unseren Arbeiten Parameter der myokardialen Pumpreserve und der kardiozirkulatorischen Belastbarkeit genauer beschreiben, die zur besseren klinischen Charakterisierung dieser asymptomatischen Patientengruppe beitragen können.

Background: The management of patients with severe asymptomatic aortic stenosis (AS) is a clinical challenge because the indication for valve replacement is dependent on symptoms, and therefore the decision for a valve operation is reliant on subjective factors. An approach to improve the efficacy of a surgical procedure is to evaluate the status of the ventricle in addition to analyzing the severity of the valvular disease. We propose to further investigate the independent predictive value of variables measured during stress echocardiography, as well as the cardiopulmonary exercise capacity. Methods and results: For this purpose we put 48 patients with asymptomatic AS under a double stress protocol, including dobutamine stress echocardiography and cardiopulmonary exercise testing and followed the patients over a mean of 756 days (range: 100-2146 days) to identify a combined endpoint of death or aortic valve replacement. Initially, univariate analysis identified following parameters predicting the combined endpoint: chronic obstructive lung disease, female sex, stroke work loss (SWL), ejection fraction during dobutamine infusion (EFdb), maximum exercise workload (peak watts). Subsequent multivariable analysis showed that SWL, EFdb and peak watts were independent predictors of the combined endpoint. In another study, we attempted to show which variables predicted an improvement in functional status from valve replacement, since symptomatic improvement was theoretically not an expected outcome in patients who were reportedly asymptomatic per- operatively. For this purpose, we compared parameters before and after valve replacement in 20 patients with asymptomatic AS and compared them with 18 symptomatic patients with similar severity of AS. Initially, we determined that asymptomatic patients expectably showed no significant improvement of their subjective exercise tolerance, though there was a trend toward improved VO2 peak (p=0.07). The postoperative values showed a significant improvement over the symptomatic patients. In summary, our studies enabled us to characterize myocardial pump reserve and the cardiocirculatory exercise tolerance, which provided a more complete clinical characterization of this patient group that just severity of valve disease.