Higher Risk — Less Research? Addressing the Gender Data Gap in Psychotraumatology

Abstract

Background Women are at two to three times higher risk of developing posttraumatic stress disorder (PTSD) compared to men. However, systematic knowledge about the mechanisms underlying this risk difference is lacking. Therefore, the aim of the present dissertation was to take a sex- and gendersensitive perspective on PTSD development to increase our systematic understanding of sex and gender aspects in PTSD etiology. Methods Summarizing prospective studies on PTSD development, study 1, a systematic review and meta-analysis, examines how sex and gender aspects are currently considered in trauma research. Study 2 introduces a systematic framework to disentangle how three distinct sex/gender-related pathways might contribute to sex/gender differences in PTSD risk. Using data from n = 2924 acutely traumatized individuals (61.8% female, 38.2% male) study 2 examines pathway (a) sex/genderdependent prevalence/severity differences in PTSD risk factors. Using the same data set, study 3 explores pathway (b) sex/gender-dependent vulnerability differences to PTSD risk factors. Analyzing data from clinical interviews with n = 182 individuals with an unintended pregnancy, study 4 presents as an example for considering pathway (c) sex/gender-specific aspects in PTSD etiology. It investigated how experiences of childhood maltreatment are associated with changes in PTSD symptoms from pre- to post-pregnancy. Study 5 is the first systematic review and meta-analysis that examines how women and men differ in risk factors for PTSD. It leverages the proposed framework towards meta-analytic evidence and investigates all three of the proposed pathways collectively. Study 6 broadens the perspective on geographic and gender diversity by comparing trauma-related symptoms among women, men, and non-binary participants from six world regions (k = 115 countries, n = 8675). Results Examining the status quo of sex and gender considerations in prospective trauma research, study 1 revealed various shortcomings along the research process, including – amongst others – an underrepresentation of women in high-quality research on PTSD development as well as a lack of analyses suited to examine the mechanisms underlying this sex/gender difference in PTSD risk. Investigating the role of sex/gender in risk pathways, results of study 2, 3 and 5 paint a coherent picture. While women showed greater prevalence/severity of PTSD risk factors, they did not appear to be more vulnerable to risk factors than men. On the contrary, for some risk factors men showed stronger associations with later PTSD symptoms than women. Sex-/gender-specific issues were found to be particularly understudied (study 2, 3 and 5), although they might be highly relevant. Here, study 4 revealed that almost one in five participants listed traumatic childbirth as their index trauma. Finally, study 6 illustrated that not only women, but also gender minorities, are at increased risk of severe trauma-related symptoms, as well as sexual and physical assault. Discussion The collection of studies presented in this dissertation contributes to advancing our understanding of women’s higher PTSD risk as well as further sexand gender-related aspects in PTSD development. The results illustrate that considering patient heterogeneity can foster our understanding of differential risk mechanisms. Such knowledge can inform personalized clinical psychological interventions that take into account individual patient characteristics to optimize intervention plans and outcomes. Against this background, this dissertation advocates for a greater consideration of sex- and gender-sensitive as well as intersectional perspectives to mitigate existing health disparities and to ensure that all individuals receive optimal care.

Hintergrund Frauen haben im Vergleich zu Männern ein zwei- bis dreifach höheres Risiko, eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) zu entwickeln. Es fehlt jedoch an systematischem Wissen über die Mechanismen, die diesem Risikounterschied zugrunde liegen. Ziel der vorliegenden Dissertation war es daher, die Entwicklung einer PTBS aus geschlechtersensibler Perspektive zu untersuchen, um ein systematischeres Verständnis über geschlechtsbezogene Risikomechanismen zu erlangen. Methode Studie 1, eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, fasst prospektive Studien zur PTBS-Entwicklung zusammen und untersucht, wie geschlechtsbezogene Aspekte in der Traumaforschung berücksichtigt werden. Studie 2 führt einen systematisches Rahmenmodell ein, das anhand von drei komplementären Risikopfaden skizziert, wie sich geschlechtsbezogene Aspekte auf Risikomechanismen für die Entwicklung einer PTBS auswirken können. Weiterhin untersucht Studie 2 anhand von Daten n = 2924 akut traumatisierter Personen (61,8% weiblich, 38,2% männlich) Risikopfad (a): geschlechtsabhängige Prävalenz- /Schweregradunterschiede in Bezug auf PTBS-Risikofaktoren. Unter Verwendung desselben Datensatzes untersucht Studie 3 Risikopfad (b): geschlechtsabhängige Unterschiede in der Vulnerabilität gegenüber PTBS-Risikofaktoren. Studie 4 analysiert Daten aus klinischen Interviews mit n = 182 Personen mit einer unbeabsichtigten Schwangerschaft und stellt somit ein Beispiel für die Berücksichtigung von Risikopfad (c) dar: geschlechtsspezifische Aspekte in der Entwicklung von PTBS-Symptomen. Hierbei wurde untersucht, inwiefern Kindheitstraumata mit einer potenziellen Veränderung von PTBS-Symptomen von vor zu nach der Schwangerschaft zusammenhängen. Studie 5 ist die erste systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, die untersucht, wie sich Frauen und Männer hinsichtlich PTBS-Risikofaktoren unterscheiden. Sie nutzt das eingeführte Rahmenmodell und untersucht alle drei vorgeschlagenen Risikopfade gemeinsam. Studie 6 erweitert den Blick für geografische und geschlechtsbezogene Diversität, indem traumabezogene Symptome bei Frauen, Männern und nichtbinären Teilnehmenden aus k = 115 Ländern (n = 8675) verglichen werden. Ergebnisse Indem prospektive Studien zur Entwicklung der PTBS zusammengefasst wurden, zeigte Studie 1, dass das Potenzial geschlechtersensibler Forschung in der Psychotraumatologie noch nicht ausreichend genutzt wird. Unter anderem waren Frauen trotz ihres erhöhten Risikos in entsprechenden Stichproben unterrepräsentiert und Analysen zur Identifikation von geschlechtsbezogenen Risikomechanismen wurden so gut wie nie verwendet. Die Ergebnisse der Studien 2, 3 und 5, in denen geschlechtsbezogene Unterschiede in PTBS Risikofaktoren untersucht wurden zeichnen ein kohärentes Bild. Während Frauen eine höhere Prävalenz/Schweregrad bzgl. PTBS-Risikofaktoren aufwiesen, schienen sie diesen gegenüber nicht vulnerabler zu sein als Männer. Im Gegenteil, bei einigen Risikofaktoren zeigte sich für Männer ein stärkerer Zusammenhang mit späteren PTBS-Symptomen als Frauen. Weiterhin wurde festgestellt, dass geschlechtsspezifische Aspekte besonders wenig erforscht sind (Studien 2, 3 und 5), obwohl sie von großer Bedeutung sein können. In diesem Kontext zeigte Studie 4, dass fast jede fünfte teilnehmende Person eine traumatische Geburt als ihr Indextrauma angab. Studie 6 verwies schließlich darauf, dass nicht nur Frauen, sondern auch Angehörige einer geschlechtlichen Minderheit ein erhöhtes Risiko für schwere traumabezogene Symptome sowie für sexuelle und körperliche Übergriffe haben. Diskussion Die in dieser Dissertation vorgestellten Studien tragen dazu bei, das Verständnis für das erhöhte PTBS-Risiko von Frauen sowie für weitere geschlechtsbezogene Aspekte hinsichtlich der Entwicklung von PTBS-Symptomen zu vertiefen. Die Ergebnisse zeigen, dass die Berücksichtigung von Patient*innen- Heterogenität unser Verständnis für differenzielle Risikomechanismen fördern kann. Dieses Wissen kann in personalisierte klinisch-psychologische Interventionen einfließen, die individuelle Patient*innenmerkmale berücksichtigen, um Interventionspläne und -ergebnisse zu optimieren. Vor diesem Hintergrund spricht sich die vorliegende Dissertation für eine stärkere Berücksichtigung geschlechtersensibler sowie intersektionaler Perspektiven aus, um gesundheitsbezogene Ungleichheiten zu verringern und um eine bestmögliche Versorgung für alle Menschen zu gewährleisten.