Der Effekt auf die Narbendicke nach einschichtigem oder zweischichtigem Verschluss der Uterotomie bei Sectio Caesarea: eine prospektiv randomisierte Studie

Abstract

Einleitung: Eine große Bedeutung hat die Nahttechnik zum Verschluss der Uterotomie auf die Wundheilung nach Sectio caesarea. In mehreren Studien wurden bereits die verschiedenen Nahtformen, Einzel- vs. Doppelnaht, miteinander verglichen. Teils widersprüchliche Untersuchungsergebnisse konnten die Frage, in welchem Ausmaß die Nahtform zum Verschluss der Uterotomie Einfluss auf die Umbauvorgänge des Narbengewebes nimmt, nicht eindeutig beantworten. Unser Ziel war es mit dieser randomisierten kontrollierten Studie den Heilungsprozess der Uterusnarbe nach Einzel- oder Doppelnaht durch transvaginale Sonographie longitudinal 6 Wochen und 6-24 Monate post sectionem zu beurteilen. Methodik: An der randomisierten kontrollierten Studie nahmen 435 Frauen, die per elektiver oder sekundärer Sectio, zum ersten oder wiederholten Mal entbunden wurden, teil. Per Zufall wurde ihnen eine der drei Nahttechniken zugeteilt: 1\. Fortlaufende einreihige Naht 2\. Fortlaufende durchschlungene einreihige Naht 3\. Doppelreihige Naht Die doppelte Verschlusstechnik bestand aus einer fortlaufenden Einzelnaht und einer zweiten fortlaufenden die erste versenkende Nahtreihe. Ein transvaginaler Ultraschall wurde 6 Wochen sowie 6-24 Monate postpartum durchgeführt und die Myometriumdicke im Bereich der Sectionarbe wurde gemessen. Die Untersucher waren für die Nahttechnik geblindet. Ergebnisse: In die Intention-to-treat und As-treated ANOVA Analyse wurden 435 Patientinnen eingeschlossen (n=149 fortlaufend einreihige Naht, n=157 fortlaufend durchschlungene einreihige Naht und n=129 doppelreihige Naht). Sechs Wochen postpartum war die mediane Narbendicke in allen drei Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (p=0.84); 10.0 (8.5-12.3 mm) fortlaufend einreihige Naht vs. 10.1 (8.2-12.7 mm) fortlaufend durchschlungene einreihige Naht vs. 10.8 (8.1-12.8 mm) doppelreihige Naht. Auch beim zweiten Follow-up war die Dicke der Uterotomienarbe nicht signifikant unterschiedlich (p=0.06); nach einer doppelten Naht 7.3 (5.7-9.1 mm), im Vergleich zur fortlaufenden einreihigen Naht 6.4 (5.0-8.8 mm) oder fortlaufend durchschlungen einreihigen Naht 6.8 (5.2-8.7 mm). Ausschließlich Schwangere, die ihren ersten oder elektiven Kaiserschnitt erhielten, zeigten eine signifikant (p=0.03; p=0.02 As-treated) dickere Uterotomienarbe nach doppelter Naht im Vergleich zu Frauen nach fortlaufend einreihiger Naht. Schlussfolgerung: In unserem Studienkollektiv war die doppelte Naht im Vergleich zur einfach fortlaufenden Naht der Uterotomie nur bei Erstsectiones und elektiven Eingriffen nach >6 Monaten postoperativ mit einer signifikant dickeren Narbe assoziiert. Um eine Aussage darüber machen zu können, ob eine dickere Narbe auf eine bessere Wundheilung zurückzuführen ist und ob das Risiko für eine Uterusruptur insbesondere während des Spontanpartus in einer Folgeschwangerschaft durch ein dickeres Narbengewebe reduziert ist, bedarf es weiteren Untersuchungen.

Objective: The surgical technique to close a hysterotomy incision after cesarean delivery and its subsequent outcome are important. Different suturing techniques to close the uterotomy after a cesarean section (single- vs. double-layer) have been compared by several studies. Nevertheless, uncertainty about the correlation between the surgical technique and the healing process of the myometrium after cesarean delivery still exists. The aim of this RCT was to longitudinally evaluate the uterine-scar healing via transvaginal ultrasound after single- or double-layer uterine closure 6 weeks and 6-24 months post-sectionem. Methods: The prospective RCT was accomplished in 435 women who got an elective or secondary cesarean section for either the first or repeated time. Participating women were allocated to three uterotomy suture techniques: continous single-layer unlocked suturing, continous locked single- layer suturing, or double-layer suturing. Double layer technique consisted of a first continous unlocked layer and a second continous non-locking imbricating suture. A transvaginal ultrasonography measure of residual myometrial thickness in the lower uterine segment was performed six weeks and 6-24 months after cesarean delivery. Sonographers were blinded to the closure technique. Results: An intention-to-treat and as-treated ANOVA analysis included 435 patients (n= 149 single-layer unlocked suturing, n=157 single layer locked suturing, and 129 double layer suturing). At six weeks postpartum, mean scar thickness did not differ among the three groups; 10.0 (8.5- 12.3 mm) single layer unlocked vs. 10.1 (8.2-12.7 mm) single layer locked vs 10.8 (8.1-12.8 mm) double layer; (p=0,84). Women who underwent primary or elective cesarean delivery showed a significantly (p=0.03; p=0.02 as-treated) increased median scar thickness after double layer closure vs. single layer unlocked suture. Conclusion: We found that a double layer closure of the hysterotomy is associated with a thicker myometrium scar only in primary or elective cesarean delivery patients and only after at least 6 months postpartum. Further studies are warrented to evaluate whether increased scar thickness is a sign of good scar healing and is protective of uterine rupture in a trial of labor in subsequent pregnancies.