Startzeitpunkt einer oralen Antikoagulation bei bekanntem Vorhofflimmern und Outcome nach ischämischem Schlaganfall - Daten des Berliner Vorhofflimmer Registers

Abstract

Hintergrund Eine orale Antikoagulation ist in der Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls bei Patient:innen mit Vorhofflimmern wirksam und wird von Leitlinien empfohlen. Der ideale Startzeitpunkt einer Antikoagulation nach akutem ischämischen Schlaganfall ist nicht abschließend geklärt. Eine in der klinischen Praxis verwendete Empfehlung ist die „1-3-6-12-Tage Regel“, die anhand der klinischen Schwere des Schlaganfalls den Zeitpunkt festlegt. Methoden Wir analysierten Daten des prospektiven, multizentrischen Berliner Vorhofflimer Registers, das Patient:innen nach akutem ischämischen Schlaganfall einschloss, sofern ein Vorhofflimmern vorbekannt war oder stationär diagnostiziert wurde. Analysiert wurde der Einfluss des Startzeitpunktes der Antikoagulation auf den kombinierten Endpunkt (ischämischer Schlaganfall, systemische Embolie, Myokardinfarkt, schwere Blutung oder Tod) innerhalb von 90 Tagen. Ergebnisse Es wurden 978 Registerpatient:innen (mittleres Alter 72 Jahre, 48.9% weiblich, mittlerer NIHSS-Score 2) berücksichtigt, von denen 241 (24.6%) eine TIA erlitten hatten. Eine Antikoagulation wurde bei 917 (93.7%) innerhalb von 90 Tagen begonnen/fortgesetzt. Insgesamt 79 (8.0%) Patient:innen erreichten den klinischen Endpunkt, 48 (4.9%) erlitten eine ischämische, 13 (1.3%) eine hämorrhagische Komplikation und 18 (1.8%) verstarben. Ein neues neurologisches Defizit [HR 3.3 (95%CI 1.8-5.8)], ein kardialer Thrombus [HR 4.6 (95%CI 1.6-12.8)], keine Antikoagulation (HR 3.7 (95%CI 1.9-7.2)] und eine intravenöse Thrombolyse [HR 0.29 (95%CI 0.10-0.79)] korrelierte mit dem kombinierten Endpunkt. Der Startzeitpunkt der Antikoagulation entsprach der „1-3-6-12-Tage Regel“ bei 39% aller Patient:innen. Ein mindestens mittelgroßer Infarkt [OR 2.6 (95%CI 1.1-6.5)], ein neues neurologisches Defizit [OR 3.5 (95%CI 1.4-10.8)] und keine Antikoagulation bei Auftreten des Schlaganfalls [OR 0.46 (95%CI 0.31-0.66)] korrelierte mit einer fehlenden Einhaltung der „1-3-6-12-Tage-Regel“. Eine Abweichung von der „1-3-6-12-Tage-Regel“ korrelierte nicht mit dem Auftreten des kombinierten Endpunkts. Den Ein- und Ausschlusskriterien der nach Ende des Registers publizierten randomisierten TIMING- und ELAN-Studie entsprachen 29% beziehungsweise 8% der Registerpatient:innen. Das Auftreten des klinischen Endpunkts variierte nicht bei Übertragung der Studienkriterien auf die Registerkohorte. Schlussfolgerungen Die überwiegende Mehrzahl der Registerpatient:innen erhielt eine Sekundärprävention mittels oraler Antikoagulation, die mit einer Reduktion des klinischen Endpunktes assoziiert war. Der Startzeitpunkt der Antikoagulation entsprach bei etwa 40% der Patient:innen den Empfehlungen. Eine orale Antikoagulation bei Auftreten des Schlaganfalls korrelierte mit der Einhaltung dieser. Die im Nachgang der Rekrutierung veröffentlichten randomisierten Studien berücksichtigen nur einen geringen Teil der Registerpatient:innen, so dass weitere Studien angezeigt sind.

Background Oral anticoagulation is effective in the secondary prevention of ischemic stroke in patients with atrial fibrillation and is recommended by guidelines. The ideal time to start anticoagulation after acute ischemic stroke has not been conclusively determined. One recommendation used in clinical practice is the "1-3-6-12 day rule", which determines the timing based on the clinical severity of the stroke. Methods We analyzed data from the prospective, multicenter Berlin Atrial Fibrillation Registry, which included patients after acute ischemic stroke if atrial fibrillation was previously known or diagnosed as an inpatient. The influence of the start time of anticoagulation on the combined endpoint (ischemic stroke, systemic embolism, myocardial infarction, major bleeding or death) within 90 days was analyzed. Results A total of 978 registry patients (mean age 72 years, 48.9% female, mean NIHSS score 2) were included, of whom 241 (24.6%) had suffered a TIA. Anticoagulation was started/continued within 90 days in 917 (93.7%). A total of 79 (8.0%) patients reached the clinical endpoint, 48 (4.9%) suffered an ischemic complication, 13 (1.3%) a hemorrhagic complication and 18 (1.8%) died. New neurological deficit [HR 3.3 (95%CI 1.8-5.8)], cardiac thrombus [HR 4.6 (95%CI 1.6-12.8)], no anticoagulation (HR 3.7 (95%CI 1.9-7.2)] and intravenous thrombolysis [HR 0.29 (95%CI 0.10-0.79)] correlated with the combined endpoint. The start time of anticoagulation corresponded to the "1-3-6-12-day rule" in 39% of all patients. An infarction of at least moderate size [OR 2.6 (95%CI 1.1-6.5)], a new neurological deficit [OR 3.5 (95%CI 1.4-10.8)] and no anticoagulation at stroke onset [OR 0.46 (95%CI 0.31-0.66)] correlated with a lack of adherence to the "1-3-6-12 day rule". A deviation from the "1-3-6-12-day rule" did not correlate with the occurrence of the combined endpoint. The inclusion and exclusion criteria of the randomized TIMING and ELAN studies published after the end of the registry were met by 29% and 8% of registry patients, respectively. The occurrence of the clinical endpoint did not vary when the study criteria were applied to the registry cohort. Conclusions The vast majority of registry patients received secondary prevention by means of oral anticoagulation, which was associated with a reduction in the clinical endpoint. The start time of anticoagulation corresponded to the recommendations in around 40% of patients. Oral anticoagulation at the onset of stroke correlated with adherence. The randomized studies published after recruitment only include a small proportion of the registry patients, so that further studies are indicated.