Evaluierung des Konzeptes der protektiven Nervenstimulation während Ultraschall-geführter Nervenblockaden

Abstract

EINLEITUNG: Mittels der protektiven Nervenstimulation soll das Risiko einer unbeabsichtigten Annäherung der Nadelspitze an eine Nervenstruktur bei einer Ultraschall-gestützten Nervenblockade reduziert werden. Dazu wird parallel zur Sonographie-gestützten Nervenlokalisation im Vergleich zur konventionellen Nervenstimulation ein relativ hoher Strom (1,0 mA bei 0,1 ms) verwendet. Dieser soll schon bei (versehentlicher) Annäherung an den Nerven eine motorische Antwort erzeugen. Ziel ist die Reduktion des Risikos von Nervenverletzungen durch Nadeltrauma oder versehentliche intraneurale Injektionen. METHODE: In diese prospektive Pilotstudie wurden insgesamt 34 Patient:innen eingeschlossen, die sich elektiven Eingriffen an den Extremitäten unterzogen. Untersucht wurden verschiedene Blockaden mittels Sonographie und protektiver Nervenstimulation: interskalenäre und axilläre Blockade des Plexus brachialis, Blockade des Nervus femoralis und Blockade des Nervus ischiadicus infragluteal. Primärer Zielparameter war die Häufigkeit des Auftretens unerwarteter Muskelkontraktionen während der Punktion. Sekundäre Zielparameter waren sensorischer und motorischer Blockadeerfolg zu den Zeitpunkten 15, 30, 45 und 60 min nach Injektion des Lokalanästhetikums sowie im Aufwachraum. Im Aufwachraum wurden zudem Patient:innenzufriedenheit, Opioidverbrauch, das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen (PONV) und Pruritus dokumentiert. ERGEBNISSE: Insgesamt wurden 46 Nervenblockaden durchgeführt: 8 Blockaden des Plexus brachialis interskalenär, 11 Blockaden des Plexus brachialis axillär, 16 Blockaden des Nervus femoralis, 11 Blockaden des Nervus ischiadicus infragluteal. In 76 % der 46 durchgeführten Nervenblockaden unter protektiver Nervenstimulation traten unerwartete Muskelkontraktionen auf. Diese traten bei allen axillären Blockaden des Plexus brachialis (n=11/11) auf, während sie bei Blockaden des Nervus ischiadicus weniger häufig beobachtet wurden (n=6/11; p=0,002 axillärer Plexus vs. N. ischiadicus). 15 Minuten nach Injektion des Lokalanästhetikums wurden in 85 % der Fälle eine sensorische Blockade und in 52 % eine motorische Blockade festgestellt. Im Aufwachraum wurden postoperativ in 98 % eine erfolgreiche sensorische Blockade und in 87 % der Fälle eine erfolgreiche motorische Blockade festgestellt. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Bei der Durchführung der Nervenblockaden mittels protektiver Nervenstimulation zeigten sich in der überwiegenden Zahl der Punktionsversuche unerwartete Annäherungen an die Nervenstrukturen. Trotz der relativ hohen Stimulationsströme wurden folgend bemerkenswert gute Blockadeerfolge erzielt. Somit scheint das Konzept der protektiven Nervenstimulation gut in der klinischen Praxis anwendbar. Ob hierdurch tatsächlich ein Gewinn an Sicherheit durch die Reduktion des Risikos von Nervenläsionen erzielt werden kann, müsste Gegenstand weiterer Forschung mit großen Fallzahlen sein.

INTRODUCTION: Protective nerve stimulation is intended to reduce the risk of unintentional approach of the needle tip to a nerve structure during ultrasound-guided nerve blockade. For this purpose, a relatively high current (1.0 mA at 0.1 ms) is used in parallel with sonography-assisted nerve localisation compared to conventional nerve stimulation. This is intended to generate a motor response as soon as the nerve is (inadvertently) approached. The aim is to reduce the risk of nerve injury due to needle trauma or accidental intraneural injections. METHOD: A total of 34 patients undergoing elective surgery on the extremities were included in this prospective pilot study. Various blockades were investigated using sonography and protective nerve stimulation: interscalene and axillary block of the brachial plexus, blockade of the femoral nerve and blockade of the infragluteal sciatic nerve. The primary target parameter was the frequency of the occurrence of unexpected muscle contractions during the puncture. Secondary target parameters were sensory and motor block success at 15, 30, 45 and 60 min after injection of the local anaesthetic and in the recovery room. Patient satisfaction, opiate consumption, the occurrence of nausea and vomiting (PONV) and pruritus were also documented in the recovery room. RESULTS: A total of 46 nerve blocks were performed: 8 blocks of the interscalene brachial plexus, 11 blocks of the axillary brachial plexus, 16 blocks of the femoral nerve, 11 blocks of the infragluteal sciatic nerve. Unexpected muscle contractions occurred in 76 % of the 46 nerve blocks performed under protective nerve stimulation. These occurred in all axillary blocks of the brachial plexus (n=11/11), whereas they were observed less frequently in blocks of the sciatic nerve (n=6/11; p=0.002 axillary plexus v. sciatic nerve). 15 minutes after injection of the local anaesthetic, sensory block was observed in 85 % of cases and motor block in 52 %. In the recovery room postoperatively, a successful sensory block was observed in 98 % of cases and a successful motor block in 87 % of cases. CONCLUSIONS: When nerve blocks were performed using protective nerve stimulation, unexpected approaches to the nerve structures were found in the majority of puncture attempts. Despite the relatively high stimulation currents, remarkably good block successes were subsequently achieved. The concept of protective nerve stimulation therefore appears to be well applicable in clinical practice. Whether this can actually achieve a gain in safety by reducing the risk of nerve lesions should be the subject of further research with large numbers of cases.