Onkologisches Outcome bei Patientinnen mit Zustand nach fertilitätserhaltender operativer Therapie durch radikale vaginale Trachelektomie bei frühem Zervixkarzinom

Abstract

Die Erkrankung an einem Zervixkarzinom hat sich aufgrund der verbesserten Vorsorge- und Screeningprogramme hin zu immer mehr diagnostizierten Frühstadien entwickelt. Die Frauen, welche von solch einem Zervixkarzinom betroffen sind, werden immer jünger, bekommen jedoch aus demographischer Sicht später Kinder als es noch im letzten Jahrhundert der Fall war. Mit dieser Aussicht auf die weitere Entwicklung ist es nahe liegend, dass eine neue Möglichkeit und Lösung für diesen Konflikt gefunden werden musste, indem zwar radikal, aber die Gebärmutter erhaltend, operiert und den Frauen damit die Chance auf eigene Kinder ermöglicht bleibt. So entwickelte sich in den letzten zwei Jahrzehnten die radikale Trachelektomie als Operationsmethode zur Fertilitätserhaltung. Doch neue Methoden müssen zuerst auf ihre Tauglichkeit und Sicherheit überprüft werden, wozu diese Studie beitragen soll. Von der Deutschen Gesellschaft der gynäkologischen Onkologen wurde Mitte der 1990er Jahre eine prospektive klinische Studie zur onkologischen Sicherheit für gerade diese Frauen initiiert. 2006 wurden bereits von Hertel et al. (Hertel, Kohler et al. 2006) die vorläufigen Ergebnisse von damals 100 Patientinnen veröffentlicht. Meine Studie baut auf diese Ergebnisse auf und führt sie weiter. In dem Zeitraum von 1995 bis 2010 wurden 225 Frauen in die Evaluation eingeschlossen, mittels radikaler vaginaler Trachelektomie und laparoskopischer Lymphadenektomie operiert, und prospektiv beobachtet. 212 Frauen wurden gemäß den Kriterien des Studienprotokolls in die Auswertung miteinbezogen. Aus onkologischer Sichtweise sind die Daten bezüglich Rezidivfreiheit und Gesamtüberleben die entscheidenden. Die Kohorte zeigt ein mittleres Beobachtungsintervall von 37 Monaten auf. Im Betrachtungszeitraum traten 8 Fälle von Rezidiven auf, wobei 4 von diesen Frauen an ihrem Rezidiv verstarben. Es konnte jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem histologischen Typ des Tumors und dem Auftreten eines Rezidivs nachgewiesen werden. Der gemeinsa- me Befall der lympho- und angiovaskulären Räume hat sich im Laufe der Zeit als Risikofaktor herausgestellt, weshalb im weiteren Verlauf keine Patientinnen mehr mit einem kombinierten Befall eingeschlossen worden sind. Die 5-Jahres-rezidivfreie Überlebensrate liegt bei 94,4% und die Rezidivrate nach 5 Jahren bei 5,7%. Die Gesamtüberlebensrate beläuft sich auf 97,4%. Es stellen sich keine schwerwiegenden Komplikationen dar, welche die Tauglichkeit und Sicherheit der Operation untermauern. Milde Komplikationen wurden perioperativ bei 2,8% der Patientinnen beobachtet. Kurzzeitige postoperative Komplikationen traten bei 7,5% der Frauen auf, von denen sich 5 (2,3%) noch einer weiteren Operation im stationären Verlauf unterziehen mussten. Im Laufe der nachstationären Beobachtung sind keine schwerwiegenden Langzeitprobleme aufgetreten. Ich habe jedoch auch ein Augenmerk auf diejenigen Beschwerden gelegt, welche die Patientinnen nicht immer auf Anhieb an- und zugeben, sondern erst bei konkreter Nachfrage mitteilen. Darunter waren milde Lymphödeme der Beine bei 24,1% sowie Sensibilitätsstörungen des Nervus obturatorius oder genitofemoralis bei 21,7% der Frauen aufgetreten. Weitere leichtere Beschwerden wie Störungen der Blasenfunktion, eine postoperativ aufgetretene Zervikalkanalstenose, zeitweiliger diffuser Unterbauchschmerz und Dyspareunie wurden nur auf direkte Nachfrage von einigen Patientinnen angegeben (aufgezählt in absteigender Reihenfolge der Häufigkeit). Änderungen in Dauer und Qualität der Menstruation im Gegensatz zur präoperativen Gewohnheit wurden von 17% der Patientinnen berichtet, jedoch gab es keinen Fall von schwerer Hypermenorrhoe oder permanenter Blutung. Somit konnte mithilfe dieser Studie gezeigt werden, dass die radikale vaginale Trachelektomie zusammen mit der laparoskopischen Lymphadenektomie eine onkologisch sichere Operations- und Therapiemethode für Frauen ist, welche an einem Frühstadium des Zervixkarzinoms erkrankt sind und bei denen Kinderwunsch besteht. Die Überlebensraten und Rezidivraten entsprechen denen der radikalen Hysterektomie, welche gemäß den Leitlinien noch der Standardtherapie in diesem Stadium entspricht.

Despite good public health infrastructure and screening programs cervical cancer is still the seventh most common cancer in countries with higher resources. Due to the fact that the mean age of primiparous women has been continuously increasing during the last years, fertility sparing surgery of cervical cancer is an important issue since more and more emphasis is placed on the quality of life of cancer survivors. Fertility preservation is a very crucial component of quality of life in young women and there is a great psychosocial impact of cancer-related infertility in women treated for gynecologic malignancies who often suffer from depression and sexual dysfunction. Radical vaginal trachelectomy with laparoscopic pelvic lymphadenectomy with more than 1000 procedures is currently the standard of fertility preserving surgery with the greatest experience all over the world. Oncologic results of RVT with laparoscopic pelvic lymphadenectomy are comparable to radical hysterectomy in tumors less than 2 cm in size with recurrence rates about 5%. Our study is a prospective evaluation of the oncologic safety of RVT. We report the oncologic results of 212 consecutive patients treated by radical vaginal trachelectomy combined with pelvic lymphadenectomy. In this according to protocol cohort, we found a recurrence rate of 5.7% (95%-confidence interval (CI) 1.3-10.1%). Four patients out of 9 with recurrence were diagnosed with adenocarcinoma and there was no significant difference in the recurrence-free survival of patients with adenocarcinoma and squamous cell carcinoma. This is also be confirmed by others. RVT is a surgically safe procedure with a low complication rate. In our study, we observed intraoperative complications in 2.8% of patients, postoperative short-term complications occurred in 7.5% of patients, and 5 of these 16 patients needed subsequent laparoscopic surgery. These data are comparable with the literature where complications rates vary between 2.1% and 25%. In our study, we analysed the complications during follow up very accurately. We noticed that women asked in a general way about their wellbeing deny problems, but when asked concretely about frequent symptoms such as mild leg oedema they admit intermittent complaints. The percentage of patients having complaints such as intermittently appearing lymphoedema (51 patients (24.1%)) or irritation of the obturator or genitofemoral nerves (46 patients (21.7%)) might appear relatively high, but we believe that these symptoms might be rather underestimated in other studies because many patients do not consider mild problems being important enough to be mentioned to their doctor. As far as we know, our series of patients who received trachelectomy for early stage cervical cancer is the largest with the longest follow up until now. In this series, recurrence free and overall survival rates comparable to radical hysterectomy could again be shown for more than 200 patients. We are convinced that RVT is a feasible and oncologic safe method for fertility-sparing surgery in young women with early stage cervical cancer. The collection of oncologic and fertility data of different surgical fertility-sparing procedures and their comparison is therefore crucial for the decision for best treatment of future patients.