Die CT gesteuerte Brachytherapie zur Behandlung primärer hepatischer Malignome

Abstract

Hauptziel lokaler Tumortherapie ist eine lokale Tumorkontrolle zu erreichen um damit eine weitere Ausbreitung des Krankheitsgeschehens zu verhindern. Die CT- gesteuerte Brachytherapie konnte hierbei herausragende Ergebnisse bei der Behandlung von primären hepatischen Malignomen erzielen. Bedeutsam hierbei ist, dass vor allem Patienten behandelt wurden die aufgrund Ihrer Tumorgröße, meist über 5cm Durchmesser, kaum erfolgsversprechende thermische Therapieoptionen durch das stark gesteigerte Risiko einer inkompletten Ablation bzw. Nekrose haben. In einer ersten Arbeit wurden 15 konsekutive Patienten mit primär nicht resektablem, intrahepatischem cholangiozellulären Karzinom deren medianer Tumordurchmesser 5,25 cm betrug wurde eine Lokalrezidivrate von 13,3% beobachtet. Dies ist bedeutend besser als publizierte Ergebnisse zur RFA, bei der bei Tumoren >5cm regelhaft eine lokale Progressionsrate von 50% berichtet wird. Das beobachtete mediane Überleben nach Ablation betrug 14 Monate, das mediane progressionsfreie Überleben 10 Monate. 26 % der Patienten entwickelten multiple neue Tumoren in den ersten Monaten nach der Therapie und verstarben rasch. Ebenso waren 26% der Patienten am Ende des Follow-Ups immer noch tumorfrei. Die übrigen Patienten entwickelten neue Tumoren, die mit lokaler Behandlung kontrolliert werden konnten und so lebten noch 6 der 15 Patienten am Ende des Follow-Ups. Diese Daten sind für die wenig belastende Therapieoption CT-HDRBT sehr vielversprechend, da die Literatur eine mediane Lebenserwartung von 6-10 Monaten bei nicht resektablem ICC und begrenzten weiteren Therapieoptionen beschreibt. Die einzig kurative Therapieoption beim CC stellt die Resektion dar. Dennoch erleidet die Mehrheit der Patienten ein hepatisches Rezidiv der Erkrankung und es werden 5-Jahres-Überlebensraten von 40-50% ab Tumordiagnose angegeben. Bei intrahepatischen Rezidiven ist keine Standardmethode etabliert und so haben wir in Originalarbeit 2 die Ergebnisse der CT-HDRBT bei nicht resektablem Rezidiv zusammengefasst. Bei 10 Patienten wurde ein medianes Überleben von 85 Monaten nach Resektion, gleichbedeutend mit 5-Jahres- Überleben von 78% erzielt. Vom Zeitpunkt des Rezidivs aus betrachtet ergab sich eine 5-Jahres-Überlebensrate von 51.4%. Weit häufiger als CC ist das primäre hepatozelluläre Karzinom (HCC). Dieses lässt sich kurativ mittels Lebertransplantation (LTx) behandeln. Allerdings ist aufgrund von Organknappheit und um einen Progress vor einer möglichen Transplantation zu verhindern eine Überbrückungstherapie erforderlich. Im Vergleich zur konventionellen transarteriellen Chemotherapie (TACE) als Überbrückungstherapie vor LTx erzielte die CT-HDRBT histologisch bessere Nekroseraten (p=0.018) und eine stabilere Tumorkontrolle als die TACE wie Originalarbeit 3 zeigt. Die 1- und 3-Jahres-Rezidivraten eines HCC nach erfolgter Transplantation betrug bei den mittels CT-HDRBT vorbehandelten Patienten 10% und 10%, in der TACE Gruppe 14 und 30%, wobei ein Signifikanzniveau (p=0.292) aufgrund der geringen Fallzahl (n= 1 vs 3) nicht erzielt werden konnte. Aufgrund der zugrundeliegenden Leberzirrhose haben Patienten nach HCC-Resektion ein hohes Risiko ein erneutes HCC zu entwickeln. Originalarbeit 4 untersucht den Einsatz der CT-HDRBT bei dieser Gruppe von Patienten. Bei 19 konsekutiven Patienten wurde mittels CT-HDRBT im Median 19.5 Monate nach primärer Resektion ein nicht erneut resektables Rezidiv behandelt. Hierdurch konnte eine mediane lokale Tumorkontrolle von 32.1 Monaten und ein progressionsfreies Überleben von 20 Monaten erzielt werden. Die lokale Progressionsrate betrug lediglich 4,4%. Das so erzielte mediane Gesamtüberleben ab Ablation betrug 50 Monate, gerechnet vom Zeitpunkt der primären Resektion 87 Monate. Die 5-Jahres-Überlebensrate ab Ablation war 40%. Originalarbeit 5 untersuchte die CT-HDRBT zur Behandlung großer HCC über 5 cm Durchmesser. Standardtherapie nach den Leitlinien in dieser Patientengruppe ist die Chemoembolisation, da bei dieser Tumorgröße andere lokalablative Verfahren ein sehr hohes Risiko haben nur zu einer unvollständigen Ablation zu kommen. Aber auch die Chemoembolisation erzielt nur selten vollständige Nekrosen und in die Tumoren sind in der Mehrheit der Fälle nicht lokal zu kontrollieren. Dem gegenüber gestellt erzielte die CT-HDRBT lokale Kontrollraten von 94% bzw. lediglich 5,7% der Tumoren entwickelten ein lokales Rezidiv (maximale behandelte Tumorgröße 12 cm). Da jedes Gesundheitswesen nur über begrenzte Ressourcen verfügt ist auch eine Kostenbetrachtung innovativer Behandlungsmethoden von großer gesellschaftlicher Relevanz. Daher wurde in Originalarbeit 6 eine vergleichende Kostenanalyse zwischen CT-HDRBT und CT- gesteuerter RFA durchgeführt. Hierfür wurde ein Prozessmodell entwickelt um die einzelnen Arbeitsschritte, das hierfür erforderliche Personal und Material sowie den Zeiteinsatz der Personen und Großgeräte zu erfassen. Es ergeben sich erhebliche Unterschiede in der Kostenstruktur beider Verfahren. So waren aufgrund hoher Kosten für die nur einmal zu verwendende RFA-Sonde die Kosten der CT-RFA relativ unabhängig von der Anzahl der behandelten Patienten im Jahr und diese rechnete sich im Vergleich zur CT-HDRBT bis zu einer jährlich zu behandelnden Anzahl von 54 Patienten im Jahr. Bei der CT-HDRBT entstanden zwar durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit aus Strahlentherapie und interventioneller Radiologie höhere Personalkosten und es entstehen auch höhere Fixkosten durch das notwendige Vorhalten der Iridiumquelle und des Brachytherapieraumes. Diese Kosten konnten jedoch bereits ab einer Patientenanzahl von 55 im Jahr durch die deutlich geringen Kosten für Einwegmaterialien bei der CT-HDRBT aufgewogen werden. Da an einem Zentrum wie der Charité etwa 200 Patienten jährlich mittels CT-HDRBT und weitere 280 Patienten mit anderen Formen der Bestrahlungen in Afterloading-Technik behandelt werden stellen sich Kostenvorteile sehr leicht ein.

Major goal of local tumor therapy is to reach local tumor control to prevent further spread of malignancy. CT-guided high-dose rate brachytherapyy (CT- HDRBT) demonstrated excellent results in the treatment of primary hepatic malignancies. Significant is, that primariliy patients with a tumor size larger than 5 cm have been treated. Patients with cholangiocarcinoma were treated in 2 different conditions: Primary unresectble and in case of recurrence of primary resection. In the first group of 15 patients, local tumor recurrence rate was 13.3 percent, which is very promising because oft he median tumor size of 5.25 percent. Median overall survival (OS) was 14 months, progression free survival (PFS) 10 months. After primary resection 10 patients with intrahepatic recurrence of cholangiocarcinoma were treated by CT-HDRBT. Median OS was 85 months after primary resection, 5 year survival rates 78% from resection and 51% calculated from recurrence. Much more common than cholangiocarcinoma is hepatocellular carcinoma (HCC). CT-HDRBT has been used as bridging therapy before liver transplantation in comparison to transarterial chemo-embolisation (TACE). CT-HDRBT reached higher rates of tumor necrosis (p=0.018) and higher rates of local tumor control. 1- and 3-year recurrence rates after transplatation were also lower with 10percent and 10percent compared to TACE, due to the low number of patients (n=1 vs. 3) these results were not statistically significant (p=0.292). Also patients with intrahepatic recurrence of HCC after primary resection were treated by CT- HDRBT. OS after ablation was 32.1 and PFS 20 months. Local recurrence rate was very low with 4.4 percent. As CT-HDRBT uses radiation and not heat as thermal ablation techniques, patients with tumors larger than 5 or even 7 cm diameter can be treated. Local recurrence rates were 5.7 percent, which is excellent in a group of patients with a maximum tumor diameter of 12 cm. CT-HDRBT was also very cost-effective compared to conventional radiofrequency ablation (RFA) in an activity based cost analysis. When treating more than 54 patients annually, the high costs of the iridium-192 source, the radiation room and staff were compensated by the lower costs for single use disposibles. As an hospital like the Charité treats 480 patients annually by high-dose rate brachytherapy, high cost benefits can be reached compared to conventional ablation methods.