Verträglich- und Wirksamkeit von PCSK9-Inhibitoren bei hochbetagten, multimorbiden Patienten in der klinischen Praxis (Real World Erfahrungen)

Abstract

Einleitung: Kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) tragen im höheren Lebensalter relevant zur Morbidität und Mortalität bei. Wesentlich an der Entstehung und dem Fortschreiten von CVDs ist die Low Density Lipoprotein (LDL-C)-Hypercholesterinämie beteiligt. Die Etablierung einer effektiven lipidsenkenden Therapie bei Älteren gestaltet sich allerdings herausfordernd. Die Standardtherapie mit Statinen wird von Älteren weniger gut toleriert als von Jüngeren, überdies bedingen altersassoziierte Phänomene wie Polypharmazie und Multimorbidität nicht selten weitere Therapielimitationen. Neuere Wirkstoffklassen wie die PCSK9-Inhibitoren (PCSK9i) Alirocumab und Evolocumab könnten u.a. aufgrund fehlender Arzneimittelinteraktionen eine vielversprechende Behandlungsoption darstellen. Daten aus der klinischen Praxis für ältere Patienten sind allerdings begrenzt. Methodik: In dieser retrospektiven Studie wurde die Verträglichkeit und Wirksamkeit der PCSK9i Alirocumab 150/75mg und Evolocumab 140mg vergleichend zwischen Älteren und Jüngeren (<70J vs. ≥70J) untersucht. Eingeschlossen wurden Patienten, die im Zeitraum von Juli 2015 bis Dezember 2020 eine PCSK9i-Therapie in der Lipidambulanz der Charité begonnen hatten. Beobachtungsgrundlage waren dabei jeweils die ersten 2 Jahre nach Therapiebeginn. Ergebnisse: Die mediane LDL-C-Reduktion unter PCSK9i war vergleichbar zwischen jüngeren (n=650) und älteren (n=256) Patienten (<70J: -56,6%, ≥70J: -56,3%). Auch nach Adjustierung für Confounder stellte das höhere Alter keinen Prädiktor einer geringeren PCSK9i-Wirksamkeit dar. Allerdings war Effektivität von Alirocumab 150mg in Älteren gegenüber Jüngeren reduziert (-7,7%, pInteraktion=0,04). Die Abwesenheit einer Begleittherapie mit Statinen war altersgruppenübergreifend mit einer geringeren PCSK9i-Response und folglich geringerer LDL-C-Zielwerterreichung verbunden. Die Rate an Nebenwirkungen hatte sich zwischen älteren und jüngeren Patienten nicht unterschieden, wobei nebenwirkungsinduzierte Therapieabbrüche in Älteren häufiger auftraten (<70J: 11,1%, ≥70J: 19,9%). Ein höheres Alter, weibliches Geschlecht und komplette Statinintoleranz waren Prädiktoren einer PCSK9i-Unverträglichkeit. Polypharmazie sowie Multimorbidität stellten indes keine Risikofaktoren für eine solche Unverträglichkeit dar. Schlussfolgerung: Die Wirksamkeit von Alirocumab 150mg scheint bei Älteren reduziert zu sein. Bei Evolocumab und Alirocumab 75mg war das höhere Alter indes kein Prädiktor geringerer Wirksamkeit, allerdings ist eine orale Begleittherapie in den meisten Fällen weiterhin erforderlich, um eine leitliniengerechte Versorgung zu ermöglichen. Die Hoffnung PCSK9i als „Lösung“ der Statinintoleranz-Problematik für Ältere wird damit nicht gänzlich erfüllt. Ältere Patienten scheinen zudem vulnerabler gegenüber PCSK9i-Nebenwirkungen zu sein, sodass für sie in der klinischen Routine ein umsichtigeres Therapie-Management erforderlich sein dürfte.

Introduction: Cardiovascular diseases (CVD) contribute significantly to morbidity and mortality in older age. Elevated levels of Low Density Lipoprotein (LDL-C) play a key role in the development and progression of CVDs. However, the establishment of an effective lipid-lowering therapy in clinical use in the elderly remains challenging. Therapy with statins is less well tolerated by older people than by younger people, and age-associated phenomena such as polypharmacy and multimorbidity often cause further therapy limitations. Newer drug classes such as the PCSK9-inhibitors (PCSK9i) alirocumab and evolocumab could be a promising treatment option due to the lack of drug interactions. However, data from clinical practice in elderly patients is limited. Methods: In this retrospective study, the tolerability and efficacy of PCSK9i (alirocumab 150/75mg and evolocumab 140mg) was compared between older and younger patients (≥70yr vs. <70yr). Patients who had started PCSK9i therapy in the outpatient lipid clinic of the Charité between July 2015 and December 2020 were included. The first 2 years after the initiation of therapy were observed. Results: The median LDL-C reduction achieved with PCSK9i was comparable between younger (n=650) and older (n=256) patients (<70yr: -56.6%, ≥70yr: -56.3%). Even after adjustment for confounders, older age was not a predictor of lower PCSK9i efficacy. However, the efficacy of alirocumab 150 mg was significantly reduced in older compared to younger patients (-7.7%, pinteraction=0.04). The absence of concomitant statin therapy was associated with a lower PCSK9i response and consequently lower achievement of therapeutic goals, regardless of age. The rate of side effects (ADRs) did not differ between older and younger patients, although discontinuations of therapy due to side effects occurred more frequently in older people (<70yr: 11.1%, ≥70yr: 19.9%). Older age, female gender and complete statin intolerance were predictors of PCSK9i intolerance. However, polypharmacy and multimorbidity were not risk factors for reduced tolerability. Conclusions: The efficacy of alirocumab 75mg and evolocumab is not reduced in elderly patients. However, alirocumab 150mg does not appear to be an equivalent therapeutic agent for older and younger patients. In addition, oral concomitant therapy is still required for most patients to achieve therapeutic goals. The hope of overcoming statin intolerance with PCSK9i for older people is therefore not fulfilled. Elderly patients also seem to be more susceptible to ADRs caused by PCSK9i and may require more careful therapy management in clinical use.