Untersuchung des Medikamentenwechsels in der Behandlung der neovaskulären AMD mit Real-World Daten aus dem Berliner Makula-Register

Abstract

Hintergrund: Inhibitoren des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors sind die Therapie der Wahl bei der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration (AMD). Bevacizumab, Ranibizumab und Aflibercept sind in den letzten 10-15 Jahren die wichtigsten Vertreter dieser Substanzklasse in der Ophthalmologie gewesen. Verschiedene interventionelle, meist randomisierter Head-to-Head-Studien (Vergleichsstudien) haben eine statistische Nicht-Unterlegenheit dieser drei Medikamente gezeigt. Die Ergebnisse dieser Studien werden häufig dahingehend interpretiert, dass die drei Medikamente frei austauschbar sind. In dieser Real-World Studie wird die Umstellung von Aflibercept oder Ranibizumab auf Bevacizumab und umgekehrt unter realen Bedingungen analysiert, um die Hypothese der Austauschbarkeit der Medikamente zu untersuchen.

Methoden: Es handelt sich um eine monozentrische, Real-World Studie. Diese kombiniert eine komplexe prospektive Flüssigkeitskompartimentanalyse von 1.492 optischen Kohärenztomographie Bildern mit 64 Schnitten mit einer retrospektiven Datenanalyse von Patienten mit diagnostizierter neovaskulärer AMD, die mittels einer intravitrealen operativen Medikamentenapplikation behandelt wurden. Patienten, die von Aflibercept oder Ranibizumab auf Bevacizumab umgestellt wurden, wurden in die Studie eingeschlossen. Statistische Vergleiche wurden für die bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA), die zentrale Netzhautdicke (CRT), das Makulavolumen und die Länge des Injektionsintervalls geplant. Andere Endpunkte, wie die Flüssigkeitskompartimentanalyse, wurden deskriptiv ausgewer tet.

Ergebnisse: Die mittlere BCVA fiel von 0,57 ±0,05 unter Aflibercept/Ranibizumab auf 0,68 ±0,06 logMAR nach dem Wechsel (p = 0,001; n = 63). Die CRT stieg von 308 ±11 μm auf 336 ±16 μm (p = 0,011; n = 63). Etwa die Hälfte der Probanden wurde wieder zurück auf eines der zugelassenen Präparate umgestellt: Der BCVA stieg von 0,69 ± 0,08 logMAR auf 0,58 ±0,09 logMAR (n = 26). Die CRT verringerte sich von 396 ±28 μm auf 337 ±20 μm (n = 28). Die Ergebnisse der Flüssigkeitskompartimentanalyse decken sich mit den quantitativen Ergebnissen. Mit dem Wechsel von Aflibercept/Ranibizumab auf Bevacizu mab nahm der Anteil von Patienten mit Makulaödem (+24,6 %), intraretinaler Flüssigkeit (+22,9 %), subretinaler Flüssigkeit (+18,0 %) und retinaler Pigmentepithel-Abhebung (+1,6 %) zu. Diese qualitativen Veränderungen in der Flüssigkeitskompartimentanalysewaren bei einer Umstellung zurück auf Aflibercept/Ranibizumab rückläufig.

Schlussfolgerung: Die Daten zeigen eine Verschlechterung der funktionellen und morphologischen Ergebnisse nach dem Wechsel zu Bevacizumab. Die Studie deutet somit darauf hin, dass Bevacizumab unter realen Bedingungen zu schlechteren Ergebnissen führt als Aflibercept oder Ranibizumab. Sie impliziert, dass Schlussfolgerungen aus randomisierten kontrollierten Studien, die eine Austauschbarkeit von Medikamenten postulieren, nicht unbedingt auf die klinische Praxis übertragbar sind.

Background: Inhibitors of the vascular endothelial growth factor are the treatment of choice for neovascular age-related macular degeneration (AMD). Bevacizumab, ranibizumab and aflibercept have been the most widely used agents in ophthalmology for the last 10-15 years. The results of several interventional studies, most of them randomized head-to-head trials, have demonstrated the statistical non-inferiority of these three drugs. The results of these trials are often interpreted that the three drugs are freely interchangeable. This real-world study analyses the switching from aflibercept or ranibizumab to bevacizumab and vice versa under real-world conditions to investigate the hypothesis of drug interchangeability.

Methods: This is a monocentric, real-world study. It combines a complex prospective fluid compartment analysis of 1,492 64 slice optical coherence tomography images with a retrospective data analysis of patients diagnosed with neovascular AMD treated with intravitreal injections. Patients who were switched from aflibercept or ranibizumab to bevacizumab were included in the study. Statistical comparisons were planned for best corrected visual acuity (BCVA), central retinal thickness (CRT), macular volume and injection interval length. Other endpoints, such as fluid compartment analysis, were evaluated descriptively.

Results: Mean visual acuity decreased from 0.57 ±0.05 with aflibercept/ranibizumab to 0.68 ±0.06 logMAR after switching (p = 0.001; n = 63). The CRT increased from 308 ±11 μm to 336 ±16 μm (p = 0.011; n = 63). Approximately half of the subjects were switched back to one of the approved drugs: BCVA increased from 0.69 ±0.08 logMAR to 0.58 ±0.09 logMAR (n = 26). CRT decreased from 396 ±28 μm to 337 ±20 μm (n = 28). The results of the fluid compartment analysis were consistent with the quantitative results. With the switch from aflibercept/ranibizumab to bevacizumab, the proportion of patients with macular edema (+24.6 %), intraretinal fluid (+22.9 %), subretinal fluid (+18.0 %) and retinal pigment epithelial detachment (+1.6 %) increased. These qualitative changes in the fluid compartment analysis were reversed by switching back to aflibercept/ranibizumab.

Conclusions: The data show worse functional and morphologic outcomes after switching to bevacizumab. Thus, the study suggests that bevacizumab leads to inferior outcomes compared to aflibercept or ranibizumab under real-world conditions. It implies that conclusions from randomized controlled trials that postulate drug interchangeability are not necessarily applicable to clinical practice.