HIV Pre-exposure Prophylaxis in Germany: Barriers and Strategies to Improve Uptake

Abstract

Background HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) has been shown to be both safe and highly effective in preventing HIV infection in a range of clinical trials and cohort studies. PrEP has also been integrated into many national HIV prevention guidelines, including Germany’s since 2018. The German statutory health insurance began coverage for PrEP and all associated costs in September 2019. The aim of our studies was to identify potential barriers to PrEP use, as well as any advisement and/or treatment gaps so as to improve PrEP implementation across Germany. Methods All three studies utilized in-house developed questionnaires. The first study was a multicenter, paper-based survey of adult men who have sex with men (MSM) in Berlin with unknown or negative HIV status between October 2017 and April 2018. The second study was an online questionnaire of counsellors and health departments across Germany between October and December 2018. The third study was a paper- and online-based questionnaire of general practitioners, internists, urologists and dermatologists between August and October 2019. For the second and third papers, knowledge and attitude scores were calculated from items from both aspects with scores ranging from zero to 20. Higher scores represented greater knowledge or more positive attitudes. Results The first paper indicated that less than half of participants felt well-informed about PrEP (48.2%) and informed themselves most infrequently via doctors (22.7%) and counselling centers (13.9%). A high rate of informal PrEP use was seen, and a fourth of non-PrEP users cited high-risk sexual activity. The second paper indicated that the knowledge and attitude of the individual counsellors – irrespective of center type - were independent predictive factors for proactive PrEP advisement. Furthermore, the knowledge of PrEP and the attitudes toward PrEP were more positive among counsellors from non-governmental counselling centers compared to counsellors from local health departments. The third paper showed greater self-assessed knowledge and more positive attitudes towards PrEP among HIV specialists than non-specialists; however, multiple regression analyses suggested the only independent predictive factor for proactive PrEP advisement was the physician knowledge – not their status as HIV specialist or non-specialist. Conclusions The findings of our studies illustrate a need for PrEP advisement from knowledgeable sources and simplified PrEP access. Targeted PrEP training in counseling centers and health departments, as well as simplified physician certification programs can reduce barriers to PrEP certification and help improve PrEP implementation in Germany in both rural and urban centers.

Hintergrund Die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) hat sich in einer Reihe von klinischen Studien und Kohortenstudien als sicher und hochwirksam erwiesen. Seit 2018 ist die PrEP auch in vielen nationalen HIV-Präventionsleitlinien integriert, so auch in Deutschland. Seit September 2019 übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten für die PrEP und alle damit verbundenen Leistungen. Ziel unserer Arbeit war es, mögliche Barrieren für die PrEP-Nutzung sowie Beratungslücken und Behandlungslücken zu identifizieren, um die PrEP-Implementierung in ganz Deutschland zu verbessern. Methoden In allen drei Studien wurden selbst entwickelte Fragebögen verwendet. Die erste Studie war eine multizentrische, papierbasierte Befragung von erwachsenen Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), in Berlin mit unbekanntem oder negativem HIV-Status zwischen Oktober 2017 und April 2018. Die zweite Studie war eine Online-Befragung von Beratern und Gesundheitsämtern in Deutschland zwischen Oktober und Dezember 2018. Bei der dritten Studie handelte es sich um eine papier- und onlinebasierte Befragung von Allgemeinmedizinern, Internisten, Urologen und Dermatologen zwischen August und Oktober 2019. Für die zweite und dritte Studie wurden Wissens- und Einstellungsscores aus Items beider Aspekte berechnet, wobei die Scores von 0 bis 20 reichten. Hohe Werte zeigten gute Kenntnisse oder positive Einstellungen an. Ergebnisse Die erste Studie ergab, dass sich weniger als die Hälfte der Teilnehmer gut über PrEP informiert fühlten (48,2 %) und sich am seltensten bei Ärzten 22,7 %) und Beratungsstellen (13,9 %) informierten. Von den Nicht-PrEP-Nutzern gaben circa 25 % risikoreiche sexuelle Aktivitäten an, während unter den PrEP-Nutzern eine hohe Rate an informeller PrEP-Nutzung festgestellt wurde. Die zweite Studie zeigte anhand von multiplen linearen Regressionsmodellen, dass das Wissen und die Einstellung der einzelnen Berater - und nicht die Art der Beratungsstelle, in der sie tätig sind - unabhängige prädiktive Faktoren für die proaktive PrEP-Beratung sind. Darüber hinaus waren das selbst eingeschätzte Wissen über die PrEP und die Einstellung zur PrEP bei Beratern aus nichtstaatlichen Beratungsstellen positiver als bei Beratern aus lokalen Gesundheitsämtern. Die dritte Studie zeigte ein größeres selbst eingeschätztes Wissen und eine positivere Einstellung zur PrEP bei HIV-Spezialisten als bei Nicht-Spezialisten. Unsere multiple Regressionsanalyse ergab jedoch, dass der einzige unabhängige prädiktive Faktor für eine proaktive PrEP-Beratung das Wissen der Ärzte war - und nicht ihr Status als HIV-Spezialist oder Nicht-Spezialist. Schlussfolgerungen Die Ergebnisse unserer Studien verdeutlichen den Bedarf an PrEP-Beratung durch informierte Personen und einen vereinfachten PrEP-Zugang. Gezielte PrEP-Schulungen in Beratungsstellen und Gesundheitsämtern sowie vereinfachte ärztliche Zertifizierungsprogramme können die Hürden für die PrEP-Zertifizierung verringern und dazu beitragen, die PrEP-Implementierung in Deutschland sowohl in ländlichen als auch in städtischen Zentren zu verbessern.