Vergleich verschiedener Analgesieverfahren zur Schmerzausschaltung bei lungenchirurgischen Eingriffen – thorakale Periduralanalgesie mit Ropivacain versus intravenöse Gabe von Remifentanil und Clonidin: eine randomisierte placebokontrollierte Studie

Abstract

Für eine schnelle postoperative Rekonvaleszenz und eine hohe Patientenzufriedenheit ist eine adäquate Schmerztherapie eine der wesentlichsten Voraussetzungen. Basierend auf der prä- und intraoperativen Anwendung unterschiedlicher Analgesieregime zielt diese Studie darauf ab, das effektivste Verfahren in Bezug auf die postoperative Schmerzfreiheit bei thoraxchirurgischen Eingriffen herauszufinden. Die thorakale Periduralanalgesie (PDA) ist eine wesentliche Säule der postoperativen Schmerztherapie. Bislang nicht eindeutig geklärt ist jedoch die Frage, ob eine unmittelbar präoperative bzw. intraoperative Beschickung des Periduralkatheters die postoperative Analgesiequalität zusätzlich verbessert oder ob eine alleinige kontinuierliche Beschickung des Katheters in der postoperativen Phase ausreicht. Zusätzlich sollte mittels dieser Studie die adjuvante parenterale Gabe von Clonidin in Kombination mit einem Opioid, wie sie von mehreren Autoren als positiv im Sinne einer verbesserten analgetischen Wirkung beschrieben wird, evaluiert werden. Patienten und Methodik In der prospektiv, randomisierten, monozentrischen, placebokontrollierten Studie wurden konsekutiv 60 Patienten eingeschlossen. Diese stellten sich zu einer elektiven Lungenteil- oder Lungenresektion in der Thoraxchirurgie der Charité am Campus Mitte vor. Die wesentlichen Ausschlusskriterien waren das Vorhandensein von bekannten floriden Infektionen, das Bestehen von Kontraindikationen für die Anlage eines Periduralkatheters, Kontraindikationen gegen die Studienmedikamente (Ropivacain, Clonidin, Remifentanil) sowie Patienten mit einer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse III oder IV. Die Patienten wurden in drei Gruppen randomisiert. Je 20 Patienten erhielten doppelblind entweder Remifentanil intravenös (Remifentanil-Gruppe) oder Remifentanil und Clonidin intravenös (Clonidin-Gruppe) oder Ropivacain epidural (Ropivacain-Gruppe). Die lungenchirurgischen Eingriffe wurden entweder via lateraler Thorakotomie oder mittels VATS vorgenommen. Direkt postoperativ sowie an den nächsten drei postoperativen Tagen wurden die Patienten zur Intensität ihrer Schmerzen anhand der NRS-Skala befragt. Erhoben wurde das Ausmaß der Schmerzen in Ruhe sowie unter Belastung. Als Belastung galt hierbei ein Husten des Patienten. Des Weiteren wurde im postoperativen Verlauf die Laufrate des Periduralkatheters in ml/h dokumentiert und der Bedarf an zusätzlichen Schmerzmedikamenten schriftlich erfasst. Ergebnisse Die NRS-Scores unmittelbar nach der Operation waren in der Studiengruppe mit der bereits vor Inzision begonnenen PDA im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen, die die PDA nur in der postoperativen Phase erhielten, geringer (nicht signifikant). Darüber hinaus wies die Studiengruppe mit dem präoperativ verabreichten Ropivacain im Vergleich zur Kontrollgruppe am Tag der Operation einen geringeren zusätzlichen Schmerzmittelbedarf neben der Studienmedikation auf (nicht signifikant). Der Gebrauch von systemisch appliziertem Clonidin war nicht mit einem präemptiven analgetischen Nutzen verbunden. Im Vergleich mit alleiniger intraoperativer Remifentanilgabe führte die zusätzliche Applikation von Clonidin zu keiner Reduktion in der postoperativen Schmerzwahrnehmung und dem Schmerzmittelbedarf oder Zeitspanne bis zur ersten Analgetikagabe. Beim gesamten Studienkollektiv zeigte sich kein Fall einer nosokomialen Pneumonie. Dieses Ergebnis stützt die These, dass eine postoperative PDA nach thoraxchirurgischen Eingriffen vor der Entwicklung einer Pneumonie schützt. Schlussfolgerung Zusammengefasst lässt sich sagen, dass unsere Ergebnisse keine harte Evidenz für einen klinischen Vorteil der präemptiven Analgesie entweder durch präoperative epidurale Ropivacaingabe oder mit präinzisionaler Clonidingabe vorweisen können. Dennoch gibt es einige Daten, die anzeigen, dass der prä- und intraoperative PDA-Gebrauch mit 0,75% Ropivacain nach Thoraxchirurgie die Schmerzintensität und die Menge der Schmerzmittel, die direkt in der postoperativen Periode abgerufen wurden, reduzieren kann. Aufgrund dieses Effektes scheint eine schnellere Mobilisation der Patienten möglich zu sein. Studienlimitationen, wie eine geringe Fallzahl pro Gruppe und das Studiendesign in Form der identischen postoperativen Behandlungsstrategie mittels thorakaler PDA, könnten ursächlich dafür sein, dass sich mögliche Gruppenunterschiede nicht mit einer eindeutigen statistischen Signifikanz herausarbeiten ließen. Allerdings ist eine prä- und intraoperative PDA per se sinnvoll, da intraoperativ für das Schmerzmanagement weniger Opioide benötigt werden und folglich opioid-induzierte unerwünschte Nebenwirkungen reduziert werden können. Darüber hinaus bestätigt die vorliegende Studie, dass die VATS sich im Vergleich zur lateralen Thorakotomie als schmerzärmerer Eingriff darstellt. Aus anästhesiologischer Sicht sollte, wenn chirurgisch möglich, daher der VATS den Vortritt gegeben werden, um bereits intraoperativ durch die Wahl des Zugangsweges die Intensität und Dauer postoperativer Schmerzen positiv beeinflussen zu können.

Adequate pain control is paramount to timely postoperative convalescence and patient’s contentment. The aim of this study is to compare pre- and operative application of analgesics in regard to postoperative pain relief in patients who had undergone thorax surgery. Peridural anaesthesia (PDA) is a major pillar in modern postoperative pain control. It remained unclear, however, whether additional pre- or operative loading of the catheter granted a benefit in comparison to mere postoperative loading. Furthermore, this study aimed to evaluate the effect of preemptive parenteral Clonidine in combination with an opioid. Patients and method Sixty patients were included into this prospective, randomized, monocentric, placebo controlled study. They were to undergo an elective lung resection (in part or total) at the Charité university hospital, Campus Mitte. The patients were divided into three groups. Twenty patients each were administered either Remifentanyl intravenously, Remifentanyl + Clonidine intravenously or Ropivacaine epidurally. Administration was carried out double-blinded. Thorax surgery was performed using either lateral thoracotomy or VATS. Patient’s pain assessment was registered immediately after surgery as well as three days consecutively using the NRS-Scale. The degrees of pain at rest and in movement were noted. Movement in this case meant letting the patient cough. Likewise, postoperative loading of the peridural catheter (measured in ml/h) and requirement of additional pain medication were registered. Results NRS-Scores immediately postoperative were, albeit statistically insignificantly, lower in the group who had received PDA preoperative compared to the other two groups who had been administered PDA postoperatively. The group of patients who had received Ropivacaine preoperatively had an insignificantly lower requirement of additional pain medication on the day of the operation. Preemptive administration of parenteral Clonidine combined with Remifentanyl did not result in a lower NRS-Score or requirement of additional pain medication. Conclusion This study did not show a significant benefit of preemptive analgesia through epidural Ropivacaine or parenteral Clonidine in patients who have undergone thorax surgery. However, our data indicates a reduced pain intensity and demand for pain medication postoperatively due to pre- and operative PDA. Low numbers of patients and identical postoperative treatment with thoracic PDA may be the reason for the lack of statistically insignificant results in this study. Furthermore, this study supports the assumption that VATS is a less painful intervention compared to lateral thoracotomy. Therefore, from an anaesthesiological perspective, VATS is preferable.