Zielorientierte Volumentherapie mittels einem nicht kalibriertem Pulskontouranalyseverfahren und balancierten Vollelektrolytlösungen in der Hüftrevisionschirurgie

Abstract

Zielsetzung: In früheren Studien konnte gezeigt werden, dass im perioperativen Setting eine zielorientierte Flüssigkeitstherapie (goal directed fluid therapy, GDFT) das Outcome der Patienten verbessern kann. Die meisten dieser Studien wurden unter Anwendung kolloidaler Volumenersatzmittel durchgeführt. Ziel dieser Studie war die Implementierung eines GDFT-Protokolles unter Nutzung von balancierten Vollelektrolytlösungen in der Hüftrevisionschirurgie als Qualitätsmanagementprojekt in einer Universitätsklinik. Dafür wurde eine monozentrische, prospektive Observationsstudie durchgeführt und die Compliance des GDFT-Protokolls sowie die perioperativen Komplikationen untersucht. Die Ergebnisse wurden anschließend mit einer früher durchgeführten, ambispektiven Studie verglichen, welche im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne GDFT-Protokoll die Volumenoptimierung nach GDFT-Algorithmus mittels kolloidalen Lösungen durchführte. Methoden: Erwachsene Patienten, welche sich einer Hüftrevisionsoperation unterziehen mussten, wurden für die Teilnahme an der Studie gescreent. Intraoperativ sollte das Schlagvolumen (SV) anhand eines bereits publizierten GDFT-Protokoll und unter Verwendung von balancierten Vollelektrolytlösungen optimiert werden. Die Qualität der perioperativen Behandlung wurde anhand der Compliance zum Protokoll, des SV-Anstieges als auch der Rate an perioperativen Komplikationen bewertet. Die Ergebnisse wurden mit den zwei Gruppen einer Vorgängerstudie verglichen: Die Kontrollgruppe ohne GDFT-Protokoll (retrospektive Kontrollgruppe) und eine Gruppe, welche mittels GDFT-Protokoll unter Nutzung von kolloidalen Volumenersatzmitteln optimiert wurde (prospektive Kolloidgruppe). Die statistische Auswertung wurde als explorative Datenanalyse durchgeführt, die Ergebnisse wurden als Median mit der 25. und 75. Perzentile oder als absolute und relative Zahlen angegeben. Bei den Komplikationsraten wurde zusätzlich das 95%-Konfidenzintervall angegeben. Ergebnisse: 66 Patienten wurden nach dem GDFT-Protokoll mit balancierten Vollelektrolytlösungen (Kristalloidgruppe) behandelt und mit 130 Patienten aus der Kolloidgruppe und 130 Patienten aus der Kontrollgruppe verglichen. Nach Optimierung mittels Flüssigkeitsboli zeigte sich ein, aus klinischer Sicht, vergleichbares SVin beiden GDFT-Gruppen [Kristalloidgruppe: 65 ml (54-74 ml); Kolloidgruppe: 67,5 ml (60-75,25 ml)] und eine ähnliche Gesamtmenge an gegebenen Volumen [Kristalloide: 2575 ml (2000-4210 ml); Kolloide: 2435 ml (1760-3480 ml)]. Die Gesamtkomplikationsraten beider Interventionsgruppen waren ebenfalls vergleichbar: 42,4% (95%CI 30,3-55,2%) für die Kristalloide und 49,2% (95%CI 40,4-58,1%) für die Kolloide, und somit niedriger als in der Kontrollgruppe 66,9% (95%CI 58,1-74,9%). Interessanterweise wurde eine geringere Rate an Blutungskomplikationen in der Kristalloidgruppe im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen beobachtet [Kristalloide: 30% (95%CI 19,6-42,9%); Kolloide: 43% (95%CI 34,4-52,0%); Kontrollgruppe: 62% (95%CI 52,6-69,9%)]. Es gab keinen Unterschied bezüglich der postoperativen Aufnahme auf die Post Anaesthesia Care Unit (PACU) oder auf die Intensivstation, sowie für die Aufenthaltsdauer auf diesen [Kristalloide: 0 d (0-1 d); Kolloide: 0 d (0-1 d); Kontrollgruppe: 0 d (0-1 d)]. Schlussfolgerung: Ein perioperatives Volumenmanagement unter der Verwendung eines GDFT-Protokolls mit balancierten Vollelektrolytlösungen in der Hüftrevisionschirurgie wurde erfolgreich in die tägliche, klinische Praxis eingeführt. Perioperative Komplikationsraten waren geringer als in einem vorangegangenen Management ohne GDFT und vergleichbar mit einem Protokoll unter der Verwendung von GDFT mit Kolloiden. Es zeigten sich jedoch Hinweise auf eine geringere Rate an Blutungskomplikationen unter der Verwendung von Kristalloiden.

Purpose: An improvement of patients outcome, based on the perioperative usage of a goal directed fluid therapie (GDFT), was showen in former studies. Colloidal fluids were used in most of these protocols. It was the goal of this study to implement a GDFT protocol using balanced crystalloids in hip revision arthroplasty surgery within a quality assurance project at a tertiary hospital. Therefore, a monocentric, prospective observational study was conducted. In this study we evaluated the rate of associated perioperative complications and the adherence to the GDFT protocol and compared the results to an ambispective study, performing GDFT with colloidal fluids versus management without any GDFT protocol, which was previously performed. Methods: Patients with an age of 18 years or older and planned to underwent hip revision arthroplasty surgery were screened for inclusion. Intraoperatively, we optimised stroke volume (SV) using balanced crystalloidal fluids following a former published GDFT protocol. Protocol adherence, SV increase and rate of perioperative complications were the variables to evaluate the quality of perioperative treatment. Results were then compared to two groups of a former trial: One standard group without any GDFT protocol (retrospective control group) and one receiving GDFT with colloids (prospective colloid group) throughout surgery. Statistical analysis constituted exploratory data analyses and results are expressed as median with 25th and 75th percentiles, absolute and relative frequencies. Complication rates are further given with 95% confidence intervals. Results: 66 patients were treated according to our GDFT protocol using balanced crystalloids and were compared to 130 patients with GDFT using balanced colloids and 130 controls without GDFT fluid resuscitation. After SV optimisation, SV was comparable [crystalloids: 65 ml (54 - 74 ml); colloids: 67.5 ml (60 - 75.25 ml)] as was total volume infused [crystalloids: 2575 ml (2000 - 4210 ml); colloids: 2435 ml (1760 - 3480 ml)] in both GDFT groups. Overall perioperative complication rates were highest in the control group: 66.9% (95%CI 58.1 – 74.9%), and comparable in both GDFT patient groups: 42.4% (95%CI 30.3 - 55.2%) for crystalloid and 49.2% (95%CI 40.4 - 58.1%) for colloid GDFT group. Patients out of the GDFT crystalloid group showed a reduced number of hemorrhagic complications [crystalloids: 30% (95%CI 19.6 - 42.9%); colloids: 43% (95%CI 34.4 - 52.0%); controls: 62% (95%CI 52.6 - 69.9%)]. The rate of admission to the Post Anesthesia Care Unit (PACU) or Intensive Care Unit as well as the length of stay [crystalloids: 0 d (0-1 d); colloids: 0 d (0-1 d); controls: 0 d (0-1 d)] revealed no differences between all groups. Conclusion: An implementation of a perioperative fluid management using a GDFT-protocol with crystalloids in hip revision arthroplasty surgery in daily clinical practice was successfull. Reduced perioperative complication rates were seen compared to a previous management without GDFT and were equivalent when using colloids. However, there may be a trend towards reduced hemorrhagic complications in the GFDT-crystalloid group.