Der irreversible Hirnfunktionsausfall: Pathophysiologie und prognostische Applikation in der Neuro-Intensivmedizin

Abstract

Die Einschätzung einer neurologischen Langzeit-Prognose flankiert die intensivmedizinische Behandlung nach schweren Gehirnschädigungen bereits in der Akutphase. Dabei können Einblicke in die pathophysiologischen Prozesse der IHA-Entwicklung helfen, Risiko- Patient*innen zu identifizieren, für die der Therapierahmen rechtzeitig auf eine organerhaltende Therapie fokussiert werden sollte. Die hierzu zusammengefassten Arbeiten illustrieren, dass der IHA pathophysiologisch auf einem zerebralen Perfusionsstillstand basiert. Bei primärer Hirnschädigung tritt dieser durch eine kritische CPP-Reduktion als Folge einer progredienten ICP-Erhöhung ein. Für den intensivmedizinischen Alltag erscheint von besonderer Relevanz, dass die klinischen Zeichen des IHA (Koma, Hirnstammareflexie und Apnoe) und der radiologische Nachweis eines CBF-Verlustes in einer Mehrzahl der Fälle bereits im Bereich niedrig-positiver CPP-Werte zu beobachten sind. Erklärbar ist dies durch ein Unterschreiten des sog. CrCP, was bei noch positiven CPP-Werten zu einem Zusammenbruch der Wandspannung hirnversorgender Arterien führen kann. Auch bei desintegrierter Schädelkalotte, wie z.B. nach dekompressiver Hemikraniektomie, ist dieses pathophysiologische Prinzip nachzuweisen. Der für die Feststellung des IHA obligate Apnoe- Test führt in der Regel zu keiner weiteren Veränderung von ICP und CPP oder mit ihr verbundenen hämodynamischen Komplikationen, da der Prozess des terminalen CPPVerlustes mit der Manifestation der klinischen IHA-Indikatoren abgeschlossen ist. Patient*innen, die im Rahmen einer hypoxischen Enzephalopathie nach Herz-/Kreislaufstillstand keinen IHA entwickeln, aber zum Ende der Akutphase im Stadium Koma oder im Syndrom der unresponsiven Wachheit bleiben, haben bei Ausschluss von Confoundern eine ungünstige neurologische Langzeitprognose. Die Arbeiten zur Identifizierung und 77 Charakterisierung des Prä-VITT-Syndroms illustrieren, wie ein neues Krankheitsbild mit zunächst sehr schlechter Neuroprognose - mit schweren klinischen Verläufen bis hin zum IHA - Forschungsaktivitäten fördert, um die Prognose zu verbessern. Die hier zusammengefassten Studien leisten einen Beitrag für das übergeordnete Ziel der frühen Neuro-Prognostik, rechtzeitig Risiko-Patient*innen zu identifizieren, für die entweder die volle Ausschöpfung verfügbarer intensivmedizinischer Maßnahmen medizinisch und ethisch sinnvoll ist oder eine Anpassung von Therapiekonzepten aufgrund einer sicher schlechten Prognose indiziert ist.