Einfluss der Blutsperre auf den Blutverlust nach Knieendoprothese

Abstract

Die Implantation von Knieendoprothesen (K-TEP) gehört zu einer der am häufigsten durchgeführten Operationen. Aufgrund kontroverser Diskussionen existiert bis zum heutigen Zeitpunkt keine einheitliche Empfehlung für die Verwendung einer Blutsperre. Widersprüchliche Studienergebnisse bestehen zu deren Auswirkung auf den Blutverlust. Ziel der vorliegenden Arbeit war den Einfluss der Blutsperren-Anwendung auf den Blutverlust zu ermitteln. Weiterhin sollte die Auswirkung auf postoperative Schmerzen, Schwellung und Bewegungsausmaß untersucht werden. 80 Patienten wurden in diese prospektiven Studie eingeschlossen und randomisiert zu zwei Gruppen mit jeweils 40 Probanden zugeteilt (n = 40 mit Blutsperre, n = 40 ohne Blutsperre). Eine Selektion der Patienten hinsichtlich Alter, Geschlecht oder Body Mass Index erfolgte nicht. Jedem Patienten wurde eine zementierte K-TEP über einen medialen Mini-Midvastus Zugang implantiert. Alle Eingriffe wurden in der gleichen Klinik von einem Operateur durchgeführt. In den Fällen mit Anwendung der Blutsperre wurde diese vor dem Eingriff angelegt, ab dem Hautschnitt ein konstanter Manschettendruck von 350 mmHg angewandt. Die Deflation erfolgte nach dem Wundverschluss. Zur Bestimmung des perioperativen Blutverlusts wurde der Gesamtblutverlust kalkuliert, welcher auch den versteckten Blutverlust mit einbezieht. Unter Verwendung des Hämatokritwertes von präoperativ und vom 1. postoperativen Tag wurde der perioperative Blutverlust mit Hilfe der Formel nach Bourke und Smith berechnet, welche den Blutverlust unter isovolämischer Hämodilution berücksichtigt. Das Ausgangsblutvolumen des Patienten wurde nach der Formel von Nadler et al ermittelt. In der Studiengruppe, welche mit Blutsperre operiert wurde, konnte ein signifikant höherer Gesamtblutverlust berechnet werden: (p = 0,0125), Blutverlust ohne Blutsperre 0,75 l (0,24 l 2,0 l), mit Anwendung der Blutsperre 0,91 l (0,27 l 1,5 l). Zudem gaben die Patienten in dieser Gruppe signifikant stärkere postoperative Schmerzen in Ruhe (p = 0,0002) und Belastung (p = 0,0033) an. Jedoch zeigte sich bei Operation mit Blutsperre eine signifikant tiefere Zementeindringtiefe in das Knochenlager (p = 0,004); eine kumulative Eindringtiefe ohne Blutsperre 12,8 mm (8 mm – 19 mm), mit Blutsperre 14,2 mm (9 mm – 18 mm). Die Operationszeit, das postoperative Bewegungsausmaß und die Schwellung der operierten Extremität differierte zwischen den Untersuchungsgruppen nicht signifikant. Es lässt sich konstatieren, dass die Anwendung der Blutsperre zwar einen größeren Blutverlust und stärkere postoperative Schmerzen verursacht, jedoch zu einer verbesserten Zementierqualität führt. Allerdings werden in vorhergehenden Arbeiten weitere Nebenwirkungen wie Wundheilungsstörung oder thrombembolische Ereignisse beschrieben. Um eine eindeutige Empfehlung zu geben sind weitere prospektive Studien notwendig um den Langzeiteffekt zu untersuchen. Bis dahin sollte der Operateur in Hinblick auf die individuellen Komorbiditäten des Patienten entscheiden ob eine Blutsperre bei Implantation der Knieendoprothese zur Anwendung kommt.

Implantation of primary total knee arthroplasty (TKA) is one of the most frequently applied surgeries in Germany. Due to controversial discussions no guideline about the use of a tourniquet exists. Recent studies have shown contradictory results about the influence on blood loss. Object of the study was whether the use of the tourniquet leads to higher blood loss than operating without tourniquet. Furthermore it`s influence on postoperative pain, swelling, stiffness and cement mantle thickness was to examine. 80 probands were enrolled in this prospective, randomised trail and assigned to two groups with each 40 patients (n = 40, with tourniquet; n = 40, without tourniquet). No selection was made regarding to age, sex and body-mass-index. Every patient received a cemented, posterior-stabilised TKA, using a medial mini-midvastus approach. All operations took place in the same hospital, performed by a single senior surgeon. In cases where the pneumatic tourniquet was used, it was applied before operation and inflated to 350 mmHg before skin incision and deflated after skin closure. To determine the perioperative blood loss, overall blood loss was calculated, taking into account obvious and hidden blood loss. Using the haematocrit from preoperative and first postoperative day, blood loss was calculated applying the formula by Bourke and Smith, respecting isovolumetric haemodilution. Initial blood volume of the patient was measured according to the formula by Nadler et al. Calculated blood loss was significantly higher in the study-group operated with tourniquet (p = 0,0125): blood loss without tourniquet 0,75 l (0,24 l 2,0 l), with tourniquet: 0,91 l (0,27 l 1,5 l). In addition, by using a tourniquet during operation the patients complained about higher postoperative pain levels during rest (p = 0,0002) and mobilisation (p = 0,0033). However tourniquet apply resulted in a significant increased cement mantle thickness at the tibial component (p = 0,004): cumulative cement penetration without tourniquet 12,8 mm (8 mm – 19 mm); with tourniquet 14,2 cm (9 mm 18mm). There was no significant difference in the length of operation, the postoperative range of motion and swelling of the limb between the two study groups. In conclusion the application of the tourniquet in TKA causes a major perioperative calculated blood loss and postoperative pain levels but increases the tibial cementmantle thickness. Nevertheless recent studies mentioned additional side effects like wound healing issues or thrombembolic complications.