Frühdiagnose der axialen Spondyloarthritis: Validierung eines neuen Screening-Verfahrens bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz

Abstract

Hintergrund: Die ankylosierende Spondylitis und ihre Frühform gehören zu den axialen Spondyloarthritiden (SpA). Leitsymptom ist der chronisch entzündliche Rückenschmerz. Die größte Hürde für eine optimale Versorgung von Patienten mit axialer SpA besteht heutzutage in einer frühzeitigen Diagnosestellung. Derzeit vergehen vom Beginn erster krankheitsspezifischer Symptome bis zur definitiven Diagnosestellung im Mittel 5-10 Jahre. Die Frühdiagnose axialer SpA wird zunehmend wichtig, da effektive Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen, die vermutlich wirksamer sind, je früher sie im Krankheitsverlauf eingesetzt werden. Zielsetzungen: Ziel dieser Arbeit ist die erstmalige Anwendung und Evaluation einer neu vorgeschlagenen Überweisungsstrategie, die ein effektives Screening auf axiale SpA in der Primärversorgung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen gewährleisten soll. Darüber hinaus werden aktuelle Klassifikationskriterien für axiale SpA auf ihre Klassifikationsgüte hin untersucht und miteinander verglichen. Patienten und Methoden: 400 Orthopäden und 2200 Hausärzte im Großraum Berlin-Brandenburg wurden aufgefordert, Patienten mit chronischen Rückenschmerzen unklarer Genese und einem Alter bei Symptombeginn von weniger als 45 Jahren zur weiteren diagnostischen Abklärung in eine eigens eingerichtete Sondersprechstunde zu überweisen, wenn mindestens einer der folgenden Parameter vorhanden war: a) HLA-B27, b) entzündlicher Rückenschmerz (ERS) oder c) Verdacht auf eine Sakroiliitis in der Bildgebung. Die anschließende Diagnosestellung erfolgte durch Rheumatologen der Sondersprechstunde und diente in dieser Arbeit als Goldstandard für die Diagnose. Ergebnisse: Insgesamt wurden 408 Patienten gemäß Protokoll eingeschlossen. 146 Patienten (35,8%) wurden von Hausärzten, 262 Patienten (64,2%) von Orthopäden in die Sprechstunde überwiesen. Die Diagnose einer axialen SpA konnte bei 204 (50%) aller überwiesenen Patienten neu gestellt werden. 191 Patienten wurden mit lediglich einem positiven Screening-Parameter überwiesen, bei diesen konnte die Diagnose einer axialen SpA in 33,5% der Fälle gesichert werden. Waren zwei der vorgeschlagenen Überweisungsparameter vorhanden, so konnte die Diagnose einer axialen SpA bei 62,0% dieser 171 Patienten gestellt werden. Die ASAS-Klassifikationskriterien für axiale SpA wiesen in dieser Arbeit mit 95,1% die mit Abstand höchste Sensitivität unter den verschiedenen Klassifikationsmodellen auf, ihre Spezifität von 70,4% war vergleichbar mit der Spezifität der Amor-Kriterien (71,0%) und höher als die Spezifität der ESSG-Kriterien (65,1%). Schlussfolgerungen: Die in dieser Arbeit untersuchte Überweisungsstrategie kann zu einem effektiven Screening auf axiale SpA in der Primärversorgung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen eingesetzt werden. Bei breiter Anwendung kann sie in naher Zukunft zu einer wesentlich früheren Diagnosestellung axialer SpA beitragen. Die Diagnose einer axialen SpA kann bei etwa jedem zweiten bis dritten der so überwiesenen Patienten neu gestellt werden. Das verwendete Überweisungsprotokoll kann sowohl in der hausärztlichen als auch in der orthopädischen Versorgung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen erfolgreich angewendet werden. Die ASAS- Klassifikationskriterien sind derzeit das beste Instrument zur Klassifikation des Gesamtspektrums axialer SpA.

Background: Ankylosing Spondylitis and its early form belong to the group of axial spondyloarthtides (SpA). Chronic inflammatory back pain is the leading symptom. Nowadays, there is a diagnostic delay of 5-10 years from the onset of first typical symptoms to a definite diagnosis of axial SpA. Since promising therapy options are available, it is a major goal to shorten this delay in order to initiate effective therapies already in early disease stages. Objectives: This study aimed at the first time application and evaluation of a recently proposed referral strategy to identify patients with axial SpA in the large group of patients with chronic back pain presenting to primary care. Furthermore, the diagnostic accuracy of different classification criteria sets for axial SpA were analyzed and compared. Methods: 400 orthopedists and 2200 primary care physicians in the region of Berlin-Brandenburg were asked to refer patients with chronic back pain of unknown origin and an onset of first symptoms before the age of 45 years to a dedicated referral clinic if one of the following parameters was present: a) HLA-B27, b) inflammatory back pain (IBP) or c) suspected sacroiliitis detected by imaging. The final diagnosis was made according to the treating rheumatologist’s opinion and served as gold standard in this study. Results: In total, 408 patients were included in this study. Primary care physicians referred 146 patients (38.5%), orthopedists referred 262 patients (64.2%). A diagnosis of axial SpA was made in 204 of all referred patients (50.0%). 191 patients were referred with only one positive referral parameter. Of these, a diagnosis of axial SpA could be made in 33.5% of cases. In the 171 patients with two or three positive referral parameters, a diagnosis of axial SpA could be made in 62.0% of cases. Comparing the diagnostic accuracy of all analyzed classification criteria sets for axial SpA, the ASAS classification criteria performed best with a sensitivity of 95.1%. The ASAS criteria’s specificity was comparable to the Amor criteria’s specificity (71.0%) and slightly better than the ESSG criteria’s specificity (65.1%). Conclusions: The analyzed referral strategy proved highly beneficial in detecting patients with axial SpA in the large group of patients with chronic back pain in this study. Assuming a broad implementation in primary care, it can contribute to an early diagnosis of patients with axial SpA. If the referral protocol will be applied effectively, the diagnosis of axial SpA can be made in every second to third of the referred patients. The ASAS criteria are the best tool for the classification of the whole spectrum of axial SpA.