Retrospective study of etiology and treatment outcomes of patients with gastrointestinal bleedings with focus on exposure to vitamin K antagonists and new oral anticoagulants in a community care hospital in Saxony

Abstract

This retrospective single-center study of gastrointestinal bleeding (GIB) etiology and treatment outcomes with a special focus on oral anticoagulation included 830 patients admitted to the general hospital in Meißen, Saxony with upper GIB (55.2%), GIB from colon and rectum (42.5%) and other sources (2.3%) between January 2012 and December 2014. 24.2% of patients received an oral anticoagulant at the time of bleeding onset: 13.9% VKA and 10.4% NOACs. Antiplatelet drugs were common in the studied population (35.2%), whereas the combination of an oral anticoagulant and single or double antiplatelet therapy was rare (1.9% and 0.8%, respectively). Peptic lesions in the upper GI tract were the most common bleeding sources in both groups (30% cases); there was no specific GIB pattern in patients on oral anticoagulation as compared to naïve. The rate of active bleeding on endoscopy was similar in the groups on/off anticoagulation (7.5% and 10.5% respectively). Endoscopic treatment was applied in 21.8% of cases, and only 2.6% of patients underwent surgery. Blood products were transfused in 45.8% of anticoagulated and 42.6% of naïve patients. There was no difference in the mean length of hospital stay (10.1 and 10.2 days) or intensive care unit stay (6.1 and 6.5 days) between naïve and anticoagulated patients. 9.9% of recurrent GIB occurred intrahospital or within 30 days after the discharge; there was no association with oral anticoagulation prior to the first GIB event. Renal insufficiency at admission (GFR<30ml/h) was associated with higher mortality compared to GFR≥30ml/h (16.7% and 4.6%) with no difference among NOAC users, VKA users or naïve patients. Outcomes in the NOAC group with GFR values lower than approved for the respective medications, were comparable to those with approved GFR values. The mortality rate was significantly lower in anticoagulated patients compared to naïve (3.5% and 7.3%). GIB was the cause of death in 24.6% of cases, followed by infections (20%) and malignant tumors (15.4%). In summary, GIB therapy outcomes were comparable in patients on/off anticoagulation, which is in line with previously published reports. The results suggest that both VKA and NOACs can be administered to multimorbid and elderly patients with comparable GIB risks. Lower mortality in the anticoagulation group of the current study might be due to a selection bias: patients who were prescribed OACs were possibly fitter and of lower risk. This selection bias is very probable in an observational study and should be taken into account when interpreting the results.

Die aktuelle retrospektive, monozentrische Studie im Kreiskrankenhaus in Meißen (Sachsen) stellt Ätiologie sowie Therapieergebnisse der gastrointestinalen Blutungen (GIB) dar und ist auf die Therapie mit oralen Antikoagulanzien fokussiert. Vom Januar 2012 bis Dezember 2014 wurden 830 Patienten eingeschlossen; 55.2% mit einer oberen, 42.5% mit einer unteren GIB und 2.3% anderen GIB. In 24.2% trat die GIB bei den Patienten auf, die mit oralen Antikoagulantien behandelt wurden. Darunter waren 13.9% VKA und 10.4% NOAKs. 35.2% Studienpatienten nahmen Thrombozytenaggregationshemmer ein, allerdings war die Kombinationstherapie bestehend aus einem VKA/NOAK und einem oder zwei Thrombozytenaggregationshemmer selten und betrug 1.9% und 0.8%. Peptischen Läsionen im oberen GI Trakt waren die häufigste Blutungsquelle in den beiden Studiengruppen. Eine aktive Blutung zum Zeitpunkt der Endoskopie war gleich häufig bei Patienten mit und ohne Antikoagulationstherapie (7.5% und 10.5%). Die endoskopische Behandlung war in 21.8% Fällen indiziert; 2.6% Patienten wurden chirurgisch operiert. Eine Transfusion von Blutprodukten war in beiden Studiengruppen vergleichbar: 45.8% (Antikoagulation) und 42.8% (Kontrollen). Weder die Klinikaufenthaltsdauer (10.2 und 10.1 Tagen) noch die Aufenthaltsdauer auf Intensivstation (6.5 und 6.1 Tagen) unterschieden sich zwischen den beiden Studiengruppen. Bei 9.9% der Fälle fand eine Rezidivblutung während desselben Klinikaufenthaltes oder innerhalb von 30 Tagen nach der Krankenhausentlassung statt; es war jedoch kein Unterschied zwischen der Antikoagulations- und Kontrollgruppe detektierbar. Eine Niereninsuffizienz (GFR<30ml/h) bei Klinikaufnahme war mit einer hohen Mortalität von 16.7% assoziiert, verglichen mit 4.6% bei Patienten mit einer GFR>30ml/h. Patienten der NOAK-Gruppe und gleichzeitig einer GFR<30ml/h bei Klinikaufnahme zeigten vergleichbar häufig eine Rezidivblutung, aktive GIB während Endoskopie, Transfusionsbedarf und Mortalität, wie solche mit GFR>30ml/h, VKA oder Antikoagulations-naiven Patienten. Überraschenderweise war die Mortalität signifikant niedriger bei den Patienten der Antikoagulationsgruppe (3.5%) im Vergleich zu Patienten ohne Antikoagulantien (7.3%). Die GIB war die Todesursache in 24.6% der Fälle, die weiteren häufigsten Todesursachen waren Infektionen (20%) und bösartige Tumore (15.4%). Die Therapieergebnisse der gastrointestinalen Blutungen bei den Patienten mit und ohne orale Antikoagulanzien waren vergleichbar mit den bereits veröffentlichten Studien. Die Daten aus der aktuellen retrospektiven Observationsstudie sprechen dafür, dass die VKA und NOAKs auch bei älteren und multimorbiden Patienten mit einem vergleichbar hohen GIB Risiko assoziiert sind. Die beobachtete, niedrigere Mortalität in der Antikoagulationsgruppe der aktuellen Studie ist möglicherweise durch die Verordnung der Therapie an initial gesündere Patienten bzw. jene, mit niedrigerem GIB-Risiko zu erklären. Dieses Bias sollte in den Beobachtungsstudien berücksichtigt werden.