Predictors of outcome in neurosurgically treated patients with spontaneous intracerebral hemorrhage

Abstract

Background The role of neurosurgical hematoma evacuation in patients with spontaneous intrac- erebral hemorrhage (ICH) is still controversial. Patients on anticoagulant medication are a particularly contentious group because of their higher initial risk for sponta- neous ICH as well as their potentially increased risk for postoperative hematoma enlargement with subsequent adverse clinical outcome. We investigated whether prior oral anticoagulation had an impact on the surgical result, overall mortality, and functional neurological outcome of the patients. Furthermore, we were interested in how surgical performance influenced patients’ outcome. Methods We conducted a retrospective cohort study of all patients neurosurgically treated at our University Hospital for the diagnosis of spontaneous ICH from January 2008 to December 2018, as identified systematically from the clinical information system by ICD and OPS codes. History of prior oral anticoagulation, mortality, pre- and postoperative functional neurological status as well as relevant laboratory results were obtained. Preoperative and postoperative CT scans were analyzed regarding hematoma localization and hematoma evacuation efficacy. Results We identified 296 patients with pertinent diagnoses and procedures with a median age of 69 years and a slight preponderance of male sex (56%). The ratio of supratentorial to infratentorial hematoma localization was 207 / 81 with no information available in 8 patients. Perioperative hemostatic management was clinically effective as the patients with prior anticoagulant therapy, who presented with a significantly higher median preoperative hematoma volume, showed similar hematoma evacuation efficacy to patients without anticoagulation in both supra- and infratentorial hemorrhage. Reduction of hematoma volume to ≤15 ml or ≤30% of preoperative size was achieved in 129 / 176 patients with supratentorial hematoma ≥30 ml preoperatively, and associated with a lower in-hospital- as well as one-year mortality, both of which were also inversely correlated with hematoma evacuation efficacy in infratentorial hematoma. Low residual hematoma volume was also predictive of functional neurological status after twelve months in supratentorial hematoma. Conclusions Surgical hematoma volume reduction efficacy is associated with improved in-hospital- and one-year survival in both supratentorial as well as infratentorial spontaneous ICH. It also positively affects functional neurological outcome in supratentorial ICH. These results are similar for patients with and without prior oral anticoagulation, and despite higher initial hematoma volumes in patients with anticoagulation, surgical efficacy in them was not reduced. According to our results, patients on oral anticoagulants eligible for neurosurgical hematoma evacuation should not be denied a potentially lifesaving surgical intervention as perioperative hemostaseological management is effective in ensuring a safe surgical procedure.

Hintergrund Der Stellenwert neurochirurgischer Hämatomausräumung im Rahmen der Therapie spontaner intrazerebraler Blutungen (IZB) ist nicht abschließend geklärt. Patienten mit oraler Antikoagulation sind eine Risikogruppe, da sie sowohl ein höheres Risiko für das Auftreten einer spontanen IZB als auch ein möglicherweise erhöhtes postop eratives Nachblutungsrisiko haben. Wir untersuchten den Einfluss einer bestehenden Gerinnungshemmung auf chirurgisches Ergebnis, Gesamtmortalität und funktionelles neurologisches Ergebnis der Patienten. Weiterhin stellten wir uns die Frage der Auswirkung des chirurgischen Ergebnisses auf den klinischen Verlauf. Methoden Im Rahmen einer retrospektiven Kohortenstudie identifizierten wir anhand der ICD und OPS Codes alle an unserem Universitätsklinikum neurochirurgisch behandelten Patienten mit spontaner IZB von Januar 2008 bis Dezember 2018, erhoben die entsprechenden klinischen Daten, insbesondere bestehende orale Antikoagulation, Mortalität sowie prä- und postoperativen funktionellen neurologischen Status. Hämatomlokalisation und chirurgische Hämatomreduktion wurden mittels prä- und postoperativer CT-Untersuchungen ausgewertet. Ergebnisse Wir identifizierten 296 Patienten mit einem medianen Alter von 69 Jahren und leicht überwiegendem männlichem Anteil (56%). Das Verhältnis von supra- zu infratentorieller Hämatomlokalisation war 207 / 81 , bei 8 Patienten fehlte diese Information. Das perioperative Gerinnungsmanagement war klinisch effektiv, da eine bestehende orale Antikoagulation zwar mit einem signifikant höheren medianen präoperativen, nicht jedoch postoperativem Hämatomvolumen korrelierte. Die Reduktion des präoperativen Hämatomvolumens von ≥30 auf ≤15 ml oder ≤30% des präoperativen Volumens wurde in 129 / 176 Patienten mit supratentorieller spontaner IZB erreicht und korrelierte mit einer geringeren Krankenhaus- und 12-Monats-Sterblichkeit und einem besseren funktionellen neurologischen Ergebnis. Bei infratentoriellen Blutungen zeigte sich eine inverse Korrelation zwischen der Effektivität der chirurgischen Hämatomausräumung und der Krankenhaus- sowie der Einjahresmortalität. Schlußfolgerungen Das Ausmass der chirurgischen Hämatomreduktion geht sowohl bei supratentoriellen wie infratentoriellen IZB mit einem verbesserten Überleben während des Krankenhausaufenthaltes als auch nach einem Jahr einher. Es hat darüber hinaus bei supratentoriellen Blutungen einen positiven Einfluss auf das funktionelle neurologische Ergebnis. Das gilt in gleicher Weise für Patienten mit oder ohne bestehende orale Antikoagulation, deren chirurgische Ergebnisse sich trotz unterschiedlicher präoperativer Hämatomvolumina nicht unterschieden. Aufgrund unserer Ergebnisse sollte Patienten mit oraler Antikoagulation, die für eine neurochirurgische Intervention qualifizieren, ein potentiell lebensrettender chirurgischer Eingriff nicht verwehrt werden, da das perioperative hämostaseologische Management eine sichere Operation gewährleisten kann.