Aussagekraft einer systematischen Zervixkürettage in der Nachsorge nach primärer Radiochemotherapie beim fortgeschrittenen Zervixkarzinom

Abstract

Die primäre Radiochemotherapie ist die Therapie der Wahl des fortgeschrittenen Zervixkarzinoms. Alle bisher verwendeten Nachsorgeverfahren (gynäkologische Untersuchung, PAP-Abstrich, Ultraschall, MRT und PET-CT) sind nach Radiochemotherapie in ihrer Aussagekraft begrenzt. Eine routinemäßige sekundäre Hysterektomie konnte keinen Überlebensvorteil zeigen, ist aber mit einer deutlich erhöhten Gesamtmorbidität der Behandlung verbunden. Ziel dieser Arbeit war es, retrospektiv den Wert einer routinemäßigen Zervixkürettage nach primärer Radiochemotherapie zu evaluieren, um persistierenden Tumor zu detektieren bzw. sicher auszuschließen. Zwischen 2006 und 2012 erhielten 217 Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem bzw. nodal positivem Zervixkarzinom eine primäre Radiochemotherapie, bestehend aus perkutaner Radiatio, Brachytherapie und simultaner Chemotherapie mit Cisplatin. Das primäre Tumorstadium nach FIGO verteilte sich wie folgt: 14% IB1 N1, 9% IB2, 5% IIA, 46% IIB, 4% IIIA, 15% IIIB, 6% IVA und 1% IVB. Nach der primären Radiochemotherapie wurde allen Patienten die Durchführung einer Zervixkürettage empfohlen. Bei 136 Patientinnen (63%) wurden frühestens sechs Wochen nach beendeter kombinierter Radiochemotherapie eine oder zwei Zervixkürettagen durchgeführt. 21 (15%) Patientinnen wiesen in mindestens einer Abrasio Tumorzellen auf. Folgenden 15 Patientinnen wurde eine sekundäre Hysterektomie empfohlen: nach einer Abrasio mit Tumorfund (n=7), bei zweimaliger positiver Abrasio (n=5) und bei einer unklaren und einer positiven Abrasio (n=3). Bei sechs Patientinnen lag eine zweite negative nach vorheriger positiver Abrasio vor, diese erhielten keine Hysterektomie und waren im weiteren Verlauf tumorfrei. Eine sekundäre Hysterektomie nach positiver Abrasio wurde bei neun Patientinnen durchgeführt, von denen fünf im weiteren Verlauf tumorfrei waren. Bei sechs Patientinnen war aufgrund von Fernmetastasierung keine Operabilität mehr gegeben. Bei Patientinnen mit zwei positiven Abrasiones oder einer unklaren und einer positiven Abrasio wurde in 7/8 Fällen und bei Patientinnen mit einer positiven Abrasio in 7/7 Fällen histologisch Tumor nachgewiesen. Dagegen waren im Verlauf die Patientinnen mit einer positiven gefolgt von einer negativen Abrasio (n=6) tumorfrei. Bei einer Prävalenz persistierenden Tumors von 10% lagen Sensitivität und Spezifität der routinemäßigen Abrasio bei 100% bzw. 94%. Die routinemäßige Abrasio ist mit hoher Sensitivität, Spezifität und geringer Morbidität in der Lage, diejenigen Patientinnen zu identifizieren, die nach primärer Radiochemotherapie von persistierendem Zervixkarzinom betroffen sind, um sie einer eventuellen Sekundärtherapie zuzuführen. Dies erspart den restlichen Patientinnen eine Überbehandlung und damit verbundene Komplikationen. Gegenstand weiterer Untersuchungen sollte der genaue Zeitpunkt der durchzuführenden Abrasio sein. Eine systematische Zerivxabrasio könnte zu einem attraktiven Verfahren in der Nachsorge nach primärer Radiochemotherapie bei Zervixkarzinom werden.

Concurrent radiochemotherapy is the first choice in primary treatment of locally advanced and/or nodal positive cervical cancer. All methods for response evaluation used until now (gynecologic examination, PAP smear, ultrasound, computer tomography and magnetic resonance tomography) fail to be highly significant after radiochemotherapy. A systematic secondary hysterectomy in all patients does not show any survival benefit but increases the morbidity of the complete treatment considerably. The aim of this retrospective study was to evaluate the value of a systematic cervical curettage after primary radiochemotherapy to exclude or detect persistent cervical tumor. Between 2006 and 2012, 217 patients with cervical cancer underwent primary radiochemotherapy consisting of a chemotherapy with cisplatin during external beam radiation followed by brachytherapy. Primary tumor stage was IB1 N1 in 14%, IB2 in 9%, IIA in 5%, IIB in 46%, IIIA in 4%, IIIB in 15%, IVA in 6% and IVB in 1%. After primary radiochemotherapy a cervical curettage was recommended to all patients. At least six weeks after finishing radiochemotherapy 136 patients underwent one or two curettages. In 21 cases tumor appeared in the curettage and further therapy was carried out due to the findings: secondary hysterectomy was recommended to patients with one positive finding (n=7), two positive findings (n=5) and an undetermined finding followed by a positive result (n=3). Six patients had one positive curettage followed by a negative one and no hysterecomy was performed in that group. Hysterectomy was performed in 9 patients due to a positive result in the curettage and 5 of them are free of disease during follow up. Distant metastatases made hysterectomy impossible in 6 cases. Patients with two positive curettages or one undetermined followed by one positive had histologically proven residual tumor in 7/8 cases and patients with one positive curettage in 7/7 cases whereas patients with one positive followed by one negative curettage remained free of disease. With a prevalence of residual tumor of 10% sensitivity and specificity of routine curettage were 100% and 94%. Routine cervical curettage allows the identification of those patients who are affected by residual tumor after radiochemotherapy with a high sensitivity and specificity. It selects those patients who benefit from a secondary hysterectomy and spares the majority of patients an overtreatment such as completion surgery which is associated with a high morbidity. Further investigations should define the time after radiochemotherapy at which curettage should be performed. Routine curettage could be a useful tool in the aftercare of patients with cervical cancer treated with primary radiochemotherapy.