Epidemiologie von Kolonisationen und Infektionen mit multiresistenten enteralen Erregern und Präventionsstrategien im Krankenhaus

Abstract

Multiresistente enterale Erreger sind in deutschen Intensivstationen weit verbreitet. Surveillance-Systeme wie die stationsbezogene Erregersurveillance im KISS erfassen die in der klinischen Routine entdeckten Fälle in standarsierter Form, können Aufschluss über das den jeweiligen Einrichtungen bekannte Vorkommen multiresistenter Erreger geben und ermöglichen Vergleiche. Allerdings muss angesichts der unter Studienbedingungen sehr viel höheren Prävalenz davon ausgegangen werden, dass den Einrichtungen nicht alle asymptomatischen Kolonisationen mit multiresistenten enteralen Erreger bekannt sind. Zu den möglichen Gründen gehören im Vergleich weniger umfangreiche Screeningprotokolle, aber auch Limitationen bei den verfügbaren Screeningmethoden. Die Kontaktisolierung als vertikale, gezielte Präventionsstrategie hat sich nicht als vorteilhaft erwiesen, um die Verbreitung multiresistenter Gramnegativer Enterobakterien im Krankenhaus zu reduzieren. Neben den Limitationen bei der Identifikation der Träger und dem zeitlichen Verzug zwischen Screeningentnahme und Befundmitteilung an das klinische Behandlungsteam liegt das auch daran, die Verbreitung nicht nur exogen durch Transmissionen zwischen Patientinnen, sondern auch durch endogene Selektionsmechanismen erfolgt. Wir fanden erste Hinweise, dass als selektionierende Substanzen für multiresistente Enterobacterales nicht nur Antibiotika oder Protonenpumpeninhibitoren in Frage kommen, sondern auch andere klinisch häufig genutzte Substanzen wie Glukokortikoide, Opioide oder β2-Rezeptor-Agonisten. Allerdings sind auch Transmissionen zwischen Krankenhauspatienten nicht immer eindeutig nachzuweisen und damit Präventivmaßnahmen prinzipiell zugänglich. Mit der Ganzgenomanalyse ist in den letzten Jahren eine neue Methode in die klinische Routinediagnostik aufgenommen worden, die es ermöglicht, die molekulare Epidemiologie der Erreger in nie dagewesener Tiefe zu untersuchen. Die Zunahme einer bestimmten Stammlinie von VREfm, mittels cgMLST als ST117 CT71 identifiziert, war epidemiologisch über räumliche, organisatorische und zeitliche Zusammenhänge aus klinischer Sicht nicht nachvollziehbar. Neue Analysemethoden unter Einbezug des bei dieser Spezies besonders relevanten akzessorischen Genoms konnten kürzer zurückliegende Transmissionsereignisse im Krankenhaus besser abbilden und sind damit für Ausbruchsuntersuchungen besser geeignet. Zunehmende Berichte über plasmidgetragene Ausbrüche legen nahe, dass auch bei gramnegativen Erregern das akzessorische Genom bei Transmissionsanalysen im Krankenhaus mitbetrachtet werden sollte. Angesichts der Limitationen hinsichtlich der Detektion und derzeit mangelnder spezifischer Präventionskonzepte sollte die Prävention weniger problematischer endemischer Erreger wie z.B. der 3MRGN Enterobacterales im Krankenhaus vor allem auf horizontale Maßnahmen fokussieren und diese optimieren. Gleichzeitig sollten Selektionsmechanismen und Transmissionshäufigkeiten für die jeweiligen Spezies, Resistenzphänotypen und mobilen genetischen Elemente sowie begünstigende Faktoren auf Erreger- und Wirtsseite untersucht werden, damit spezifische Maßnahmen für Hochrisiko-Klone und besondere vulnerable Personengruppen entwickelt werden können.