Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen aus epidemiologischer und sozialmedizinischer Perspektive

Abstract

Die vorliegende Arbeit befasst sich unter Verwendung verschiedener epidemiologischer Methoden einerseits mit Fragestellungen der Epidemiologie und Gesundheitsökonomie kardiovaskulärer Erkrankungen und Risikofaktoren sowie andererseits mit der Effektivität und Kosteneffektivität von Strategien zur nichtmedikamentösen Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Die Ergebnisse zeigen, dass die deutliche Reduktion der altersstandardisierten KHK Mortalität zwischen 1980 und 2007 in Deutschland keineswegs einheitlich war sondern ein komplexes Bild widerspiegelt, mit erheblichen Unterschieden in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter, sozioökonomischen und regionalen Faktoren. im Vergleich zu anderen Industrienationen fallen um mehrere Jahre verzögerte Trends mit vergleichsweise geringer Reduktion der Sterblichkeit auf. Gegenteilige Trends, wie sie in den USA und Großbritannien beobachtet wurden, finden sich hingegen nicht. Vor dem Hintergrund der nachgewiesenen hohen Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren bereits bei Jungendlichen und der deutlichen altersabhängigen Zunahme ist jedoch absehbar, dass sich zukünftige Trends der Sterblichkeit in Deutschland vergleichbar mit den bereits jetzt zu beobachtenden weniger positiven Trends in den USA und Großbritannien entwickeln könnten. Die vorliegenden Ergebnisse machen darüber hinaus auch die gesamtgesellschaftliche Bedeutung kardiovaskulärer Risikofaktoren und Erkrankungen deutlich. In Europa betrugen die mit Adipositas assoziierten Gesundheitsausgaben gemessen am Bruttoinlandsprodukt bis zu 0,6%, allein in Deutschland mehr als 10 Milliarden Euro. Studien zu den Gesundheitsausgaben für kardiovaskuläre Erkrankungen bezifferten diese in Deutschland auf etwa 53 Milliarden Euro, was fast einem Drittel der Ausgaben der gesamten Europäischen Union entspricht. Verschiedene individuelle nichtmedikamentöse Strategien zur Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen wurden im Rahmen der vorliegenden Arbeit bezüglich ihrer Effektivität und Kosteneffektivität beurteilt. Dabei zeigte sich, dass die vielfach empfohlenen Instrumente zur Risikostratifikation gesunder Personen, sogenannte Risikoscores, gegenwärtig nur sehr begrenzt von niedergelassenen Ärzten eingesetzt werden und dass erhebliche inhaltliche und strukturelle Barrieren bestehen. Unter anderem die fehlende Verknüpfung der Ergebnisse von Risikoscores mit individualisierten Empfehlungen zu intensivierter Lebensstilmodifikation stellt sich als Hemmnis dar. Das nichtmedikamentöse Präventionsstrategien wirksam und langfristig zu Veränderungen des Gesundheitsverhaltens und verbesserter Gesundheit im Rahmen der Primär- und Sekundärprävention beitragen, konnte jedoch mittels zweier Metaanalysen in der vorliegenden Arbeit nachgewiesen werden, ebenso wie die Kosteneffektivität dieser Strategien. Trotz der positiven Entwicklung der Vergangenheit und der nachgewiesenen Effektivität und Kosteneffektivität individueller nichtmedikamentöser Strategien, machen die Erkenntnisse der vorliegenden Arbeiten einerseits die erhebliche individuelle und gesamtgesellschaftliche Bedeutung kardiovaskulärer Erkrankungen deutlich und legen weiterhin die Vermutung nahe, dass individuelle Präventionsstrategien auf Bevölkerungsebene nicht ausreichend umsetzbar und wirksam sein werden, um die positiven Trends kardiovaskulärer Erkrankungen nachhaltig fortsetzen zu können. Auch die Reduktion der bestehenden sozialen Ungleichverteilungen durch derartige individuelle Strategien ist unwahrscheinlich. Ergänzend zur Ausweitung individueller nichtmedikamentöser Präventionsstrategien, scheint daher insbesondere eine erhebliche Stärkung bevölkerungsweiter Ansätze notwendig, wie sie jüngst unter anderem auch vom National Institute for Health and Clinical Excellence in Großbritannien empfohlen wurden. Die bestehende Evidenz spricht dafür, dass die zusätzliche Ausweitung bevölkerungsweiter Strategien in erheblich größerem Umfang zu Reduktionen der Prävalenz modifizierbarer Risikofaktoren, der Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen und sozialer Ungleichheiten beitragen können.

The present work investigates epidemiological and health economic aspects of cardiovascular diseases and risk factors, as well as the effectiveness and cost-effectiveness of non-pharmacological preventive strategies. Findings show that the marked reducation in coronary heart disease (CHD) mortality in Germany between 1980 and 2007 was by no means uniform but presents a complex picture, with substantial variations between men and women, different age groups, socioeconomic and regional factors. Compared to other industrialized counters, the decline in CHD mortality was smaller and delayed by many years. Increases in CHD mortality in certain population subgroups, as identified in the US and the UK, were not observed. In view of the high prevalence of cardiovascular risk factors in German youths and their substantial increase with age, it seems possible, however, that similar developments will also be observed in Germany in the future. Present findings also highlight the major societal implications of cardiovascular risk factors and diseases. For instance, expenditures of up to 0.6% of the gross domestic product are attributable to obesity in Europe. In Germany alone, this equals more than 10 billion Euros. Expenditures attributable to cardiovascular diseases in Germany are estimated at about 53 billion Euros, reflecting nearly one third of the health care expenditures for cardiovascular disease in the entire European Union. Regarding the effectiveness and cost-effectiveness of different individual non-pharmacological primary- and secondary preventive strategies it was found, that widely recommended risk stratification tools, so called risk scores, are currently underutilized by general practitioners due to substantial factual and structural barriers. Among other barriers, the missing link between risk score results and individualised lifestyle recommendations was emphasized by physicians. There is, however, evidence for the effectiveness, cost-effectiveness and sustainability of such lifestyle interventions in the primary- and secondary prevention of cardiovascular disease, as was highlighted in two systematic reviews and meta-analyses. Despite positive trends in cardiovascular mortality and proven effectiveness and cost-effectiveness of individual non-pharmacological strategies, the present findings suggest, that on a population bases, individual strategies may not be practical and sufficiently effective. A continuation of the positive mortality trends in the future is therefore questionable. Also, a reduction in existing social inequalities through individual strategies seems unlikely. A strengthening of population based strategies is therefore warranted in addition to the more widespread dissemination of individual preventive strategies. Recently published recommendations of the National Institute for Health and Clinical Excellence had a similar emphasize. The existing evidence suggests, that this additional strengthening of population based strategies can, to a greater extent, lead to reductions in risk factor prevalence, cardiovascular disease incidence, and social inequalities.