Einfluss einer begleitenden koronaren Herzerkrankung auf den chirurgischen Aortenklappenersatz

Abstract

Hintergrund: Die Kombination von einem chirurgischen Aortenklappenersatz und einer Koronararterienbypass-Operation ist mit einem erhöhten (Letalitäts-)Risiko im Vergleich zu einem isolierten AKE verbunden. Es ist denkbar, dass eine PCI vor der Operation das Risiko der perioperativen Letalität und Morbidität reduzieren könnte. Ziel dieser Studie war es, (1) den Einfluss einer begleitenden KHK auf die Ergebnisse beim konventionellen chirurgischen AKE zu untersuchen und (2) die Ergebnisse von Patienten, die sich einem isolierten AKE nach kürzlich erfolgter PCI unterzogen, mit denen von Patienten zu vergleichen, die sich einem kombinierten Eingriff (AKE+CABG) unterzogen. Methoden: In dieser retrospektiven Studie wurden 355 Patienten analysiert. Die Patienten wurden in vier Gruppen unterteilt (Gr. I - AKE ohne begleitende KHK; Gr. II - Patienten mit AKE und KHK ohne Interventionsbedarf; Gr. III - Patienten mit AKE und PCI innerhalb von 6 Monaten präoperativ; Gr. IV - Patienten mit kombiniertem AKE und CABG). Schließlich wurden mittels PSM 45 Patientenpaare (aus Gruppen III und IV) gebildet und analysiert. Es wurden die perioperative Letalität und Morbidität untersucht; als Endpunkt wurde die Kombination aus 30-Tages-Letalität, ischämischem Ereignis und Blutungsereignis definiert und analysiert. Ergebnisse: Im Vergleich zur Gr. I trat der kombinierte Endpunkt in Gr. II mit 34,7% doppelt so häufig auf (p=0,006), während er mit 55,6% am häufigsten in Gr. III (p<0.001) und mit 46,9% in Gr. IV (p<0.001) auftrat. Die Blutungen traten bezogen auf Gruppe I (12,1%) in allen Gruppen signifikant häufiger auf (Gr. II 22,4%, p=0,061; Gr. III 53,3%, p<0,001; Gr. IV 34,5%, p<0,001). Die Transfusion von TK und FFP war mit 57,8% (p<0,001) und 26,7% (p=0,035) am häufigsten in Gr. III erforderlich, während EK am häufigsten in Gr. IV transfundiert wurden (70,8%, p<0,001). Nach PSM trat der kombinierte Endpunkt mit 48,9% immer noch seltener in Gr. IV als in Gr. III (55,6%) – trotz hierbei überwiegend minimal-invasiv ausgeführter Operation (91,1%) - auf. Dieser Unterschied resultierte aus einer geringeren Rate an Blutungsereignissen (35,6% versus 53,3%, p=0,137), die auf der geringeren Notwendigkeit von Transfusionen basierte. Die Dauer des ITS- und KH-Aufenthaltes waren zwischen den Gruppen vergleichbar. Schlussfolgerung: Die Analysen zeigen, dass für die Ergebnisse des operativen Aortenklappenersatzes eine begleitende koronare Herzerkrankung eine entscheidende Rolle spielt. Bei Notwendigkeit zum operativen AKE ist die gleichzeitige operative Koronarrevaskularisation einer begleitenden KHK sinnvoll. Bei Patienten, bei denen ein AKE durchgeführt werden musste, führte eine interventionelle Behandlung der koronaren Herzkrankheit vor und in unmittelbarer zeitlicher Nähe zur Operation weder zu einer Reduzierung des operativen Risikos in Bezug auf den kombinierten Endpunkt noch zu einer Verkürzung des Krankenhausaufenthalts, sondern war vielmehr mit einem erhöhten Transfusionsbedarf (vor allem TK) verbunden.

Objectives: The combination of surgical aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting is associated with an increased (mortality) risk compared to isolated AS. Thus, it is thought that percutaneous coronary intervention (PCI) before surgery could reduce the risk of perioperative mortality and morbidity. The objective of this study was, (1) to investigate the influence of concomitant CAD on outcomes in conventional SAVR and, (2) to compare the outcomes of patients undergoing isolated SAVR after recent PCI and patients undergoing a combined procedure (SAVR and CABG). Methods: This retrospective, single center study analyzed 355 patients. Patients were divided into four groups (group I - SAVR without concomitant CAD; group II - patients with SAVR and CAD without need for intervention; group III - patients with SAVR and PCI within 6 months preoperatively; group IV - patients with combined SAVR and CABG). Finally, using propensity score matching, 45 pairs of patients (from groups III and IV) were formed and analyzed. Perioperative mortality and morbidity were analyzed; the combination of 30-day mortality, ischaemic event and bleeding event was defined as endpoint. Results: The combined endpoint in group II occurred with 34.7% (p=0.006) twice as high as compared to group I, while it occurred most frequently with 55.6% in group III (p<0.001) and with 46.9% in group IV (p<0.001). Bleeding related to group I (12.1%) occurred significantly more often in all groups (group II 22.4%, p=0.061; group III 53.3%, p<0.001; group IV 34.5%, p<0.001). Transfusion of platelets and fresh frozen plasma was most frequently required in group III (57.8%, p<0.001) and 26.7% (p=0.035), while packed red blood cells were most frequently transfused in group IV (70.8%, p<0.001). After PSM, the combined endpoint of 48.9% still occurred less frequently in group IV as compared to group III (55.6%) - despite predominantly being performed by minimally invasive techniques (91.1%). This difference resulted from a lower rate of bleeding events (35.6% versus 53.3%, p=0.137), which was based on the lower need for transfusions. In particular, significantly fewer transfusions of platelets were required perioperatively after SAVR and CABG (17.8% versus 57.8%, p<0.001). The length of ICU-stay and the length of hospital stay were comparable between the groups. Conclusion: The analyses show that concomitant coronary heart disease plays an important role for the outcomes of surgical aortic valve replacement. If surgical aortic valve replacement is necessary, simultaneous surgical coronary revascularisation of concomitant CAD is reasonable. In patients who required SAVR, PCI of concomitant significant coronary artery disease prior and close to surgery did neither reduce the operative risk with regards to the combined endpoint nor shortened the length of hospital stay, but was rather associated with an increased need for transfusions (especially platelet concentrates).