Klinische und radiologische Ergebnisse nach konservativer Therapie einer erstmaligen posterioren Schulterluxation im mittel- und langfristigen Verlauf

Abstract

Hintergrund Ein erstmaliges nach hinten gerichtetes Luxationsereignis der Schulter kann zu Defekten an gelenkbeteiligten Strukturen führen. Eine konservative, nicht chirurgische Therapie einer solchen Verletzung ist möglich. Deren Erfolg hängt jedoch maßgeblich von bestimmten Patientencharakteristika und dem Ausmaß der strukturellen Schäden ab. Klinische und radiologische Referenzwerte existieren bisher nicht in der Literatur. Methodik Im Rahmen einer retrospektiven, multizentrischen Studie wurden insgesamt 28 Patientinnen und Patienten (29 Schultern) mit initial konservativem Therapieansatz und vorhandener posttraumatischer Schnittbildgebung nach einem durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 8,3 ± 2,7 Jahren nachuntersucht. Die betroffene Schulter wurde klinisch und radiologisch analysiert und schulterspezifische Scores wurden erhoben. Strukturelle knöcherne Schäden wurden vermessen. Die Patientenkohorte wurde entsprechend dem Erfolg bzw. Misserfolg der initial konservativen Therapie in Subgruppen unterteilt. Korrelationen mit Parametern für den Misserfolg des konservativen Therapieansatzes wurden berechnet. Ergebnisse 69% der in die Studie eingeschlossenen Patientinnen und Patienten konnten erfolgreich konservativ therapiert werden. Während des Nachbeobachtungszeitraumes wurde bei sechs Schultern (21%) eine erneute Luxation verzeichnet. Aufgrund persistierender Beschwerden im betroffenen Gelenk mussten insgesamt 9 Schultern (31%) im Verlauf sekundär operativ versorgt werden. Die Analyse der strukturellen Defekte zeigte bei Betrachtung von Lage und Größe (Gamma-Winkel) der verletzungsverursachten Impressionsfraktur am Oberarmkopf bei Patientinnen und Patienten, die im Verlauf operativ versorgt werden mussten, eine größere Ausdehnung als in der erfolgreich konservativ therapierten Subgruppe (97,8 ± 7,2°, vs. 93,3 ± 9,7°, p=0,09), jedoch ohne statistische Signifikanz zu erreichen. Bei beiden Patientensubgruppen, bei denen die initial konservative Therapie nicht erfolgreich war, zeigte sich ein angepasster Gamma-Winkel > 90°. Eine vermehrte posttraumatische posteriore Dezentrierung des Gelenkes konnte in der Reluxation-Subgruppe - verglichen mit der Patientengruppe ohne Reluxationen - beobachtet werden (61,9 ± 12,5% vs. 50,6 ± 6,4%, p=0,05). Das Ausmaß der posttraumatischen Dezentrierung korrelierte innerhalb der erfolgreich konservativ therapierten Patientenkohorte mit einer schlechteren follow-up Beurteilung der Schulter mittels WOSI Score (p=0,02) und einer ausgeprägteren follow-up posterioren Dezentrierung (p=0,007). Des Weiteren wurde innerhalb dieser Subgruppe ein signifikanter Zusammenhang zwischen höherem Alter zum Zeitpunkt des Auftretens der Verletzung und besseren klinischen Scores im Verlauf (SSV: p=0,02; ROWE: p=0,035 und WOSI: p=0,045) beobachtet. Schlussfolgerung Eine erstmalige hintere Schulterluxation kann mit guten klinischen Ergebnissen im mittel- und langfristigen Verlauf konservativ therapiert werden. Prädiktoren für einen erfolgreichen konservativen Therapieansatz sind ein mittleres bis hohes Alter zum Zeitpunkt des erstmaligen Luxationsereignisses, ein posttraumatisch glenohumeral zentriertes Schultergelenk und ein kleiner Gamma-Winkel der Impressionsfraktur.

A first-time posterior shoulder dislocation can lead to structural defects at joint building structures. A conservative, non-surgical treatment is possible. However, its success depends on certain patients’ characteristics and the extent of structural defects. Clinical and radiological reference values have not yet been defined. Methods In the context of a multi-centric retrospective study, 29 shoulders in 28 patients with an initial conservative treatment approach and posttraumatic cross-sectional imaging were examined after a mean follow-up of 8.3 ± 2.7 years. The affected shoulder was clinically and radiologically analysed and shoulder specific outcome scores were obtained. Structural bone defect characteristics were measured and objectified. Patients were split into subgroups based on the success of the initial conservative therapy. Associations with parameter indicating failure of treatment were calculated. Results A success rate of 69% amongst all patients with a conservative therapy approach was seen at mid- to long-term follow up. During follow-up a redislocation was noted in 6 shoulders (21%). Due to persistent symptoms, 9 shoulders (31%) had to undergo secondary surgery. Analysis of measured structural defects with regards to size and localization (gamma-angle) of the injury caused impression fracture at the humeral head revealed increased values in patients who needed secondary surgery during follow-up period compared to successfully conservatively treated patients (97.8 ± 7.2° vs. 93.3 ± 9.7°, p=0.09), without reaching statistical significance. Both subgroups labeled as failure of conservative therapy showed an adapted gamma angle > 90°. A higher posterior glenohumeral subluxation was noted in the redislocation subgroup - compared to the noredislocation group (61.9 ± 12.5% vs. 50.6 ± 6.4%, p=0.05). The extent of posttraumatic posterior glenohumeral subluxation correlated with a worse follow-up assessment of the affected shoulder via WOSI (p=0.02) and follow-up posterior glenohumeral decentering (p=0.007) within the successfully conservatively treated patient subgroup. Furthermore, a significant correlation between an older age at the time of initial dislocation as well as better clinical scores (SSV: p=0.02; ROWE: p=0.035 and WOSI: p=0.045) was seen within this subgroup. Conclusion A first-time posterior shoulder dislocation can be treated conservatively with good outcome after mid- and long-term follow-up. Predictors of a successful conservative therapy are a middle to old age at the time of initial dislocation, a centered joint after injury and a small gamma angle of the impression fracture.