Failure to Rescue nach Major Hepatektomie beim perihilären Cholangiokarzinom

Abstract

Background: Perihilar cholangiocarcinomas (PHC) nowadays still remain an oncological and surgical challenge. Major hepatectomy remains the only curative option. These procedures are, however, accompanied by high perioperative morbidity and mortality rates. Patients who suffer from major postoperative complications are at risk to die in the postoperative course, despite surgical, radiological and medical interventions. This is referred to as failure to rescue (FTR). Currently, there are no reasons known why patients with PHC develop FTR after resection. This study aims at identifying independent risk factors for the occurrence of FTR after major hepatectomy for PHC.

Methods: This retrospective cohort study includes 287 patients undergoing major hepatectomy for PHC in curative intent between 2005 and 2019. Demographic as well as peri- and postoperative details were collected and analyzed. After performing a literature overview regarding FTR and PHC, a multivariate regression analysis was conducted in order to identify independent risk factors for FTR in PHC.

Results: A total of 186 (65 %) out of 287 patients suffered from major complications (Dindo-Clavien ≥ III a) after major hepatectomy for PHC. Out of these 186 patients, 44 patients (24 %) developed FTR. Age > 65 years (OR = 4.001, 95% CI: 1.025-15.615, p - value = 0.046) and resection side (right hepatectomy) (OR = 17.040, 95 % CI: 1.926-150.782, p - value = 0.011) were identified as independent risk factors for the occurrence of FTR after major hepatectomy in PHC patients. Among patients who had undergone a right sided hepatectomy, preoperative Carbohydrate Antigen 19-9 (CA 19-9, OR = 4.505, 95 % CI: 1.130 – 17.966, p - value = 0.033) as well as age > 65 years (OR = 4.976, 95 % KI: 1.203 – 20.585, P-Wert = 0,027) were found to be independently associated with FTR.

Conclusion: All older patients as well as patients scheduled for right-sided major hepatectomy and patients with increased preoperative CA 19-9 levels are at risk for developing FTR. Therefore, a thorough preoperative assessment should be performed before surgery. Especially age and increased CA19-9 levels might indicate frailty including general conditional problems such as malnutrition or decreased overall fitness levels. This might outline the importance of special programs regarding preoperative rehabilitation programs such as the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) program.

Perihiläre Cholangiokarzinome (PHC) bedeuten heutzutage weiterhin eine onkologische sowie chirurgische Herausforderung. Die radikale chirurgische Resektion stellt die einzig kurative Therapieoption dar. Dieses Vorgehen ist allerdings mit hoher perioperativer Morbidität und Mortalität verbunden. Patient*innen, die postoperativ Major Komplikationen erleiden, haben trotz chirurgischer oder radiologischer Interventionen zur Behandlung dieser Komplikationen, ein erhöhtes Risiko im weiteren Verlauf zu versterben. Dies wird als Failure to Rescue (FTR) bezeichnet. Genaue Gründe für das postoperative Auftreten von FTR bei PHC gibt es aktuell nicht. Die vorliegende Studie hat zum Ziel unabhängige Risikofaktoren hierfür zu identifizieren. Methoden: In dieser retrospektiven Kohortenstudie wurden 287 Patient*innen eingeschlossen, die aufgrund eines PHC zwischen 2005 und 2019 eine Major Hepatektomie in kurativer Absicht erhielten. Hierfür wurden demografische, sowie peri – und postoperative Daten erhoben und analysiert. Nach anschließender Literaturrecherche bezüglich FTR und PHC wurden mithilfe multivariabler logistischer Regressionsanalysen unabhängige Risikofaktoren für das postoperative Auftreten von FTR bei PHC identifiziert. Ergebnisse: Insgesamt traten bei 186 (65 %) von 287 Patient*innen Major Komplikationen (Dindo-Clavien Grad ≥ III a) nach Major Hepatektomie beim PHC auf. Von dieser Gruppe an Patient*innen mit Major Komplikationen erlitten 44 Patient*innen (24 %) ein FTR. Das Alter > 65 Jahre (OR = 4.001, 95% KI: 1.025-15.615, P-Wert = 0.046) und die Resektionsseite (erweiterte Hemihepatektomie rechts) (OR = 17.040, 95 % KI: 1.926-150.782, P-Wert = 0.011) konnten als unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten von FTR nach Major Hepatektomie beim PHC gefunden werden. Bei Patient*innen, die eine Rechtsresektion der Leber erhielten, konnten ebenfalls das Alter > 65 Jahre (OR = 4.976, 95 % KI: 1.203 – 20.585, P-Wert = 0,027) sowie ein präoperativ erhöhter Tumormarker CA 19-9 (OR = 4.505, 95 % KI: 1.130 – 17.966, P-Wert = 0.033) als unabhängige Risikofaktoren für das postoperative Auftreten von FTR festgestellt werden. Schlussfolgerung: Sowohl ältere Patient*innen, als auch Patient*innen mit Major Hepatektomie rechts sowie präoperativ erhöhten CA 19-9 Werte, haben ein höheres Risiko für das postoperative Auftreten von FTR. Aus diesem Grund sollten Patient*innen präoperativ sehr genau evaluiert werden, da gerade das Alter und erhöhte CA 19-9 Werte mit einer vermehrten Gebrechlichkeit (engl.: frailty) einhergehen, die sich sowohl im reduzierten Ernährungszustand als auch durch verminderte Fitness widerspiegeln kann. Dies akzentuiert umso mehr die Notwendigkeit diese Patient*innen in spezielle präoperative Rehabilitationsprogramme wie ERAS (engl.: Enhanced Recovery After Surgery) einzubinden, um künftig das postoperative Auftreten von FTR reduzieren zu können.