Leberinsuffizienz und Komplikationen nach rechtsseitiger Trisektorektomie bei Lebertumoren: Analyse unter spezieller Betrachtung des Restlebervolumens

Abstract

Einleitung Die Intention einer rechtsseitigen Trisektorektomie ist die komplette Entfernung von Lebertumoren in kurativer Absicht. Infolge der Weiterentwicklung von Diagnostik, chirurgischer Technik und postoperativem Management haben die Komplikationen und die Sterblichkeit im Laufe der letzten Jahrzehnte abgenommen. Allerdings bleibt die postoperative Leberinsuffizienz ein Hauptgrund für Komplikationen und Letalität nach größerer Leberteilresektion. Da es nur wenige Publikationen zum mindestens erforderlichen Restlebervolumen nach rechtsseitiger Trisektorektomie gibt, erfolgte die vorliegende Untersuchung, um das Restlebervolumen als eine Referenzgröße für die postoperative Leberinsuffizienz zu bewerten. Material und Methoden Alle benötigten Daten wurden den Krankenakten der Patienten entnommen. Bei den behandelnden Ärzten wurde außerdem der aktuelle Gesundheitszustand der Patienten erfragt. Zwischen Januar 1988 und September 2006 wurden in der Klinik für Allgemein-, Viszeralund Transplantationschirurgie der Universität Berlin Charité 3189 Patienten einer Teilresektiomie der Leber unterzogen. Hiervon wurden 51 Patienten selektiert, bei denen aufgrund eines Tumors eine rechtsseitige Trisegmentektomie durchgeführt und prä- und postoperativ das relative Lebervolumen bestimmt worden war. Es handelte sich um 34 Männer und 17 Frauen in einem medianen Alter von 62 Jahren (33-79 Jahre). Die Indikationen für die Trisektorektomie stellten zentrale Gallengangskarzinome (n = 33), Metastasen kolorektaler Karzinome (n = 9), intrahepatische Gallengangskarzinome (n = 5) sowie hepatozelluläre Karzinome und Gallenblasenkarzinome (jeweils n = 2) dar. Bei 31 Patienten (60,8%) wurde präoperativ eine Chemoembolisation (rechte Pfortader n = 11, rechte Leberarterie n = 20) durchgeführt. Das Lebervolumen wurde präoperativ durch Organvolumetrie mittels der „Summation of area“-Methode auf Basis von CT-Datensätzen und postoperativ durch Verdrängungsvolumetrie bestimmt. Ergebnisse Das mediane gesamte Lebervolumen betrug präoperativ 1840 ml (1180 bis 2830 ml). Postoperativ wurde mittels Verdrängungsvolumetrie ein medianes relatives Restlebervolumen von 19,0% (6,7 bis 48,8%) bestimmt. Es verstarben 9 von 51 Patienten (17,6%). Bei 22 Patienten (43,1%) kam es postoperativ zu Komplikationen: Leberinsuffizienz (29,4%), Wundinfektionen (27,5%), Nierenversagen (19,6%), Gallenleckage (15,7%), Multiorganversagen (15,7%), Cholangitis (11,8%), Pneumonie (9,8%), Thrombose (9,8%), Nachblutungen (7,8%), Anastomoseninsuffizienz (5,9%) und Lungenembolie (2,0%). Das absolute Restlebervolumen nach rechtsseitiger Trisektorektomie beeinflusste das Entstehen einer postoperativen Leberinsuffizienz und die Letalität nur tendenziell, aber nicht statistisch signifikant. Bei keinem Patienten mit einem relativen Restlebervolumen von 25% und mehr entstand eine Leberinsuffizienz, und kein Patient mit einem absoluten Restlebervolumen über 450 ml starb. Bei der statistischen Analyse hatten nur das relative Restlebervolumen und das Auftreten einer postoperativen Leberinsuffizienz einen relevanten Einfluss auf die Letalität. Alle neun verstorbenen Patienten hatten an einer Leberinsuffizienz gelitten (p = 0,001) und ein relatives Restlebervolumen unter 25% aufgewiesen (p = 0,057). Ein niedriges relatives Restlebervolumen unter 20% war nicht prinzipiell mit dem Auftreten von Komplikationen verbunden. Von 22 Patienten mit postoperativen Komplikationen hatten 13 (59,1%) ein relatives Restlebervolumen unter 20% und 9 (40,9%) über 20%. Ein geringes relatives Restlebervolumen unter 20% beeinflusste aber das Auftreten eines Nierenversagens statistisch hoch signifikant (p = 0,005) und war tendenziell mit der Entstehung einer postoperativen Pneumonie (p = 0,059) und Multiorganversagen korreliert (p = 0,092). Schlussfolgerungen Die vorliegende Untersuchung an Patienten mit einer rechtsseitigen Trisektorektomie bestätigt die Erfahrungen anderer Studiengruppen an Patienten mit ausgedehnten Leberteilresektionen, dass ein relatives Restlebervolumen unter 20% das Letalitätsrisiko und die Gefahr des Entstehens einer prognostisch ungünstigen Leberinsuffizienz deutlich erhöht. Zur Prognose trägt aber der präoperative Zustand des Leberparenchyms in entscheidendem Maße bei. Es scheint daher wichtiger zu sein, anstelle der Implementierung verbindlicher Grenzwerte für das Restlebervolumen prognostisch zuverlässigere Kriterien – wie beispielsweise die mit dem LIMAx-Test ermittelte präoperative Leberfunktion – näher zu untersuchen und zu definieren. Denn auch bei Patienten mit erwartetem geringen Restlebervolumen muss eine umfangreiche Leberteilresektion nicht zwingend kontraindiziert sein, wenn das verbleibende Parenchym funktionstüchtig ist.

Introduction The aim of a dexter liver trisectorectomy is the complete excision of a liver tumor with curative intention. Due to advancements in diagnostic development, surgical technics and postoperative management complications and death rates have been dramatically reduced in the last decade. But the postoperative liver insufficiency is still the main reason for complications and lethality after a larger partial liver resection. Studies about the minimal residual volume after dexter liver trisectorectomy are lacking. Therefore this study was conducted to evaluate the residual liver volume as reference for a postoperative liver insufficiency. Material and Methods All data were extracted from the clinical patient documents. In addition we inquired the current state of health from the patients’ attending physicians. Between January 1988 and September 2006 a dexter liver trisectorectomy was conducted in 51 patients at the general, visceral and transplantation clinic at University Hospital Berlin Charité. There were 34 men and 17 women at a median age of 62 years old (33-79 years).The surgical indications were: central bile duct carcinoma (n = 33), metastases of colorectal carcinoma (n = 9), intrahepatic bile duct carcinoma (n = 5) as well as hepatocellular carcinoma and gallbladder carcinoma (n = 2 both). 31 patients (60.8%) were given a preoperative chemoembolization (right portal vein: n = 11, right hepatic artery: n = 20). The liver volume was preoperatively determined by organ volumetry by means of “summation of area method” based on CT-data sets and postoperatively by expulsion volumetry. Results The preoperative median total liver volume was 1840 ml (1180-2830 ml). Postoperatively the median relative residual liver volume was 19.0% (6.7 up to 48.8%), measured by means of expulsion volumetry. 9 from 51 patients (17.6%) died. 22 patients (43.1%) had postoperative complications: liver insufficiency (29.4%), wound infections (27.5%), renal failure (19.6%), gallbladder leakage (15.7%), multi organ failure (15.7%), cholangitis (11.8%), pneumonia (9.8%), thrombosis (9.8%), secondary bleeding (7.8%), anastomosis insufficiency (5.9%), pulmonary embolism (2.0%). The absolute residual liver volume after dexter resection did not affect the development of postoperative liver insufficiency or lethality statistically significant. But none of the patients with a relative residual liver volume of ≥25% had a liver insufficiency and no patient with an absolute residual liver volume of more than 450 ml passed away. According to statistical analysis only the relative residual liver volume and the development of a postoperative liver insufficiency led to death. All deceased patients suffered from liver insufficiency (p = 0.001) and showed a relative residual liver volume of <25% (p = 0.057). A low relative residual liver volume of <20% was not necessary associated with any complications. 13 out of 22 patients (59.1%) with postoperative complications had a relative residual liver volume of <20% and 9 patients (40.9%) ≥20%. A low relative liver volume <20% influenced the incidence of renal failure (p = 0.005) and was in principle correlated with the development of postoperative pneumonia (p = 0.059) and multi organ failure (p = 0.092). Conclusions Our examination on patients with a dexter trisectorectomy confirms previous experiences of other study groups on patients with extensive liver resections: a relative residual liver volume <20% increases the risk of death and of a prognostic unfavourable liver insuffiency. But the preoperative status of liver parenchyma makes a decisive contribution to prognosis. In stead of implementing limiting values for the residual liver volume, it would seem more appropriate to search and define prognostic more reliable criteria as the preoperative liver function measured by means of the LIMAx-test. As a matter of fact even in patients with an expected low residual liver volume a major resection must not necessary be contradicted if the remaining parenchyma is functioning.