Non-septic tenosynovitis of the digital flexor tendon sheath in the equine distal limb: Diagnosis, long-term outcome and description of a surgical technique for tenoscopic resection of the manica flexoria

Abstract

Background: Digital flexor tendon sheath (DFTS) pathology is an important cause of lameness in horses. The long-term outcome is variable and depends on the exact diagnosis. Studies about the prognosis after DFTS tenoscopy in large horse populations are sparse. Lesions of the manica flexoria (MF) have recently been identified as an important cause of DFTS pathology, but a comprehensive description and evaluation of a surgical technique for tenoscopic resection of the manica flexoria (MF) is not available.

The first part of this thesis aimed to establish and evaluate a technique for tenoscopic resection of the MF and the aim of the second part was a retrospective analysis of the prevalence of lesions associated with lameness due to non-septic DFTS tenosynovitis and their long-term outcome after surgical treatment in a German population.

A technique for tenoscopic resection of the manica flexoria was described and evaluated. The surgical procedure was divided into six steps, including placement of portals, resection of the lateral/medial borders of the MF with a hook knife and resection of the proximal border with a micro scalpel. Each of 3 surgeons varying in experience resected the MF in 12 cadaver limbs. Outcomes compared between surgeons included: completeness of resection; appearance of the margins of resection; appearance of the resected MF; collateral damage and time required for resection. The MF was successfully resected in all specimens, with a median time of 14:54 minutes (06:42 - 43:33 minutes). No differences were detected between surgeons regarding the appearance of the MF and number of iatrogenic lesions. Five of 27 lesions were considered potentially clinically relevant, 3 caused by the arthroscope in the scutum (1) and the deep digital flexor tendon (DDFT, 2), and 2 consisting of DDFT damage caused by the micro scalpel.

Medical records of horses admitted to the Equine Clinic of the Freie Universität Berlin for tenoscopic surgery of non-septic DFTS tenosynovitis between 2011 and 2020 were reviewed. Follow-up information was obtained via telephone questionnaire. Logistic regression was used to evaluate associations between signalment, case history, tenoscopic diagnosis and outcome. The review of 145 cases identified flexor tendon lesions in 110 (76%) cases; both tendons, deep digital flexor tendon (DDFT) and superficial digital flexor tendon (SDFT) were affected in the same frequency of 38%. Manica flexoria lesions were present in 30% and palmar/plantar annular ligament (PAL) constriction in 68% of the cases. Overall, the prognosis for horses with non-septic tenosynovitis of the DFTS following tenoscopy is favorable, with the exception of marginal tears of the DDFT, which were significantly associated with a poor longterm outcome (P = 0.04) and had the highest proportion of cases remaining chronically lame (28%). Approximately 80% of cases with MF and SDFT lesions went back to their intended used after surgery. Intra-thecal lesions of the DDFT and MF are not consistently predicted during ultrasonographic examination but the addition of DFTS contrast tenography as part of a routine investigation in horses with DFTS pathology adds accuracy, particularly for the diagnosis of MF tears.

In conclusion, the overall prognosis for horses with non-septic tenosynovitis of the DFTS following tenoscopic surgery is favorable. Longitudinal tears of the DDFT carry the worst longterm outcome. Tears of the MF were present in 30% of the cases. The surgical technique for tenoscopic resection of the MF allowed a complete resection of the MF with minimal iatrogenic damage, by surgeons with varying levels of experience.

Hintergrund: Entzündung der Fesselbeugesehnenscheide (FBSS) ist eine häufige Ursache für Lahmheit beim Pferd. Die Langzeitprognose nach chirurgischer Behandlung ist abhängig von der Ursache und hängt somit von der exakten Diagnose ab. Es sind nur wenigen Studien verfügbar, die in einer größeren Pferdepopulationen über die Prognose nach FBSS Tendovaginoskopie berichten. Läsionen in der Manica flexoria (MF) wurden in den letzten Jahren vermehrt als Lahmheitsursache erkannt, aber eine konkrete Beschreibung und eine Evaluation einer Technik zur tenoskopischen Resektion der MF fehlt in der Literatur.

Das Ziel des ersten Teiles dieser Arbeit war es eine chirurgische Technik zur tenoskopischen Resektion der MF zu entwickeln und zu evaluieren. Im zweiten Teil war das Ziel anhand einer retrospektiven Studie in einer deutschen Pferdepopulation die Prävalenz der Läsionen zu dokumentieren, die mit Lahmheit auf Grund einer aseptischen Tenovaginitis der FBSS einhergehen und deren Langzeitprognose nach chirurgischer Versorgung zu evaluieren.

Im Rahmen dieser Arbeit wurde eine Technik entwickelt, um die Manica flexoria minimalinvasiv tenoskopisch zu resezieren. Zur Beschreibung und Evaluation der Operationsmethode wurden 6 Teilschritte definiert, welche im Wesentlichen die Platzierung der Portale sowie die Durchtrennung des medialen und lateralen Randes der MF mit einem Hakenmesser und die Resektion vom proximalen Rand mit einem Mikroskalpell umfassten. Drei Chirurgen mit unterschiedlichen Erfahrungsstufen resezierten die MF von je 12 Kadaver Gliedmaßen gemäss der vorgegebenen Operationsmethode. Nach Abschluss der Operation wurden am Kadaverbein folgende Parameter erfasst und bewertet: Vollständigkeit der Resektion, Erscheinung der Resektionsränder, Erscheinung der resezierten MF, Kollateralschäden und benötigte Zeit für die Resektion. Die MF wurde bei allen Gliedmaßen komplett reseziert. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 14:54 Minuten (06:42 - 43:33 Minuten). Bezüglich der Erscheinung der MF nach Resektion und der Anzahl an iatrogenen Läsionen konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Chirurgen erkannt werden. Fünf von 27 Läsionen wurde als potenziell klinisch relevant eingestuft, 3 davon wurden durch das Arthroskop im Skutum (1) und in der TBS (2) verursacht und in 2 Fällen wurde die tiefe Beugesehne durch das Mikroskalpell beschädigt. Die Krankheitsgeschichten von Pferden, die zwischen 2011 und 2020 an der Klinik für Pferde der Freien Universität Berlin wegen einer FBSS Entzündung tenoskopiert wurden, wurden ausgewertet. Informationen über den postoperativen Verlauf wurde durch einen telefonischen Fragebogen gesammelt. Mittels einer logistischen Regression wurde die Relation zwischen Signalement, Vorgeschichte, tenoskopischer Diagnose und Outcome analysiert. Die retrospektive Analyse von 145 Fällen identifizierte in 110 Fällen (76%) Läsionen der Beugesehnen. Die tiefe Beugesehne (TBS) und die oberflächliche Beugesehne (OBS) waren mit je 38% gleich häufig betroffen. In 30% der Fälle wurde eine Läsion an der MF festgestellt und in 68% der Fälle wurde eine Desmopathie des Fesselringbandes (FRB) diagnostiziert. Die Prognose nach Tenoskopie der FBSS ist günstig bei MF und OBS Läsionen. Circa 80% der Fälle mit MF und OBS Läsionen waren nach der Operation wieder einsetzbar. Randläsionen der TBS hatten jedoch eine signifikant (p = 0.04) schlechtere Prognose. Insgesamt 28% der Pferde mit Läsionen an der TBS blieben nach der Operation chronisch lahm.

Mit der Sonographie alleine konnten nicht alle intrathekalen Läsionen der TBS und MF zuverlässig diagnostiziert werden. Die Kontrastradiographie der FBSS als Teil der Routineuntersuchung bei Patienten mit Tendovaginitis der FBSS erhöht die diagnostische Sicherheit, insbesondere bei Läsionen der MF.

Zusammenfassend kann die Prognose für Pferde mit einer aseptischen Tendovaginitis der FBSS nach Tendovaginoskopie als günstig eingeschätzt werden. Läsionen der TBS haben die schlechteste Prognose. Läsionen der MF konnten in 30% der Fälle identifiziert werden. Die hier beschriebene Operationsmethode zur tenoskopische Resektion der MF ermöglicht eine vollständige Resektion der MF mit minimalen Kollateralschäden und kann von Chirurgen mit unterschiedlichen Erfahrungsstufen ausgeführt werden.