Ergebnisse der Single-Port laparoskopischen Cholezystektomie und Appendektomie im Kurz- und Langzeitverlauf

Abstract

Nachdem die klassische Laparoskopie in den Dekaden vor und nach der Jahrtausendwende bei praktisch allen abdominellen Operationen und viszeralchirurgischen Indikationen in die Routine Einzug erhalten hat, löste im Rahmen der weiteren Minimalisierung der Zugangswege ab etwa 2008 die Single-Port Laparoskopie zeitweise einen regelrechten Boom aus. Der primäre Unterschied zur klassischen Multiport Laparoskopie liegt hierbei bei der Anzahl der benötigten Zugänge zum Abdomen. Bei der Single-Port Laparoskopie wird lediglich ein singulärer Operationszugang zum Abdomen benötigt, für den zumeist der Bauchnabel als bereits vorbestehende embryonale Narbe gewählt wird. Vorteile der Single-Port Laparoskopie gegenüber der klassischen Laparoskopie sind für die Patientinnen und Patienten neben geringeren perioperativen Schmerzen auch ein verbessertes kosmetisches Ergebnis aufgrund der verringerten Anzahl an Hautinzisionen. Die Nachteile sind verbunden mit einer erhöhten operativ-technischen Herausforderung durch die Enge der Instrumente im Bereich des Zugangs, was sich zum Beispiel durch eine längere Operationszeit zeigt. Hieraus entstehen auch immer wieder Bedenken hinsichtlich der operativen Sicherheit der Single-Port Laparoskopie aufgrund einer verringerten Möglichkeit der Triangulation des intraabdominellen Gewebes. Zusätzlich bestehen Ungewissheiten bezüglich der Entwicklung von Komplikationen im Langzeitverlauf nach SPL, wobei eine erhöhte Rate an umbilicalen Narbenhernien immer wieder in der Literatur diskutiert wird. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es daher, anhand ausgewählter Publikationen, einen Überblick über die operative Sicherheit der Single-Port Appendektomie und Cholezystektomie darzustellen, patientenspezifische Risikofaktoren für das Operationsverfahren am Beispiel der Adipositas zu evaluieren und darüber hinaus Langzeitdaten zu erheben und zu analysieren. Die veröffentlichten Arbeiten stellen dabei zum Publikationszeitpunkt den aktuellen Stand der Wissenschaft an dem, in Bezug auf die Langzeitdaten, weltweit größten Patientenkollektiv eines einzelnen Zentrums dar. Zusammenfassend können die Ergebnisse der SPL am Beispiel der Appendektomie und der Cholezystektomie im perioperativen Verlauf als vergleichbar mit der klassischen MPL angesehen werden. Neben der chirurgisch-technischen Machbarkeit zeigen sich unseren Ergebnissen nach keine Unterschiede in Bezug auf die Operationszeit und auch nicht in Hinblick auf die intra- und postoperativen Komplikationen. Die SPLC führt im postoperativen Verlauf zu signifikant weniger Schmerzen am Entlassungstag und zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt. Auch operative Risikogruppen, wie übergewichtige Patientinnen und Patienten (BMI >30kg/m2) können per SPL sicher operiert werden. Im Rahmen einer Cholezystektomie zeigte sich bei ihnen zwar eine gering verlängerte Operationszeit, jedoch ohne einen Unterschied in der Komplikationsrate der nicht-adipösen Vergleichsfälle. Im Langzeitverlauf kommt es bei den adipösen Patientinnen und Patienten jedoch deutlich häufiger zur Entwicklung einer umbilicalen Narbenhernie im Vergleich zu der normalgewichtigen Gruppe nach SPLC. Betrachtet man die Rate an Narbenhernien im Langzeitverlauf nach SPL im Vergleich zur MPL hat sich bei unserem Gesamtpatientenkollektiv im Mittel rund 6 Jahre postoperativ kein Unterschied zwischen den Operationsgruppen gezeigt. Diese Ergebnisse stehen im Gegensatz zu publizierten Metaanalysen, die eine erhöhte Hernienrate nach SPL berichten, wobei der Beobachtungszeitraum hier lediglich 12 Monate umfasst. Zusätzlich zeigte sich bei unseren Analysen im Langzeitverlauf, dass die Rate an chronischen Schmerzen nach SPL nicht höher ist als nach MPL. Der zunächst positive kosmetische Effekt der SPL im frühen postoperativen Zeitraum kann im Langzeitverlauf nicht reproduziert werden; hier zeigte sich das kosmetische Ergebnis zwischen SPL und MPL vergleichbar. Die Diskussion über die Langzeitergebnisse wird anhalten und bedarf insbesondere in Bezug auf die Hernienraten Untersuchungen an großen Patientenkollektiven, z.B. aus Register- oder nationalen Gesundheits-datenbanken, um einer Klärung näher zu kommen. Auch wenn die SPL dem Goldstandard der MPL gegenüber im frühen postoperativen Verlauf zumindest bezüglich Schmerzen und dem kosmetische Ergebnis überlegen scheint, und die tatsächlichen Langzeiteffekte noch nicht abschließend geklärt sind, ist das Interesse an der SPL und auch die Fallzahl in den letzten Jahren zurückgegangen. Mutmaßliche Erklärungen sind neben erhöhtem chirurgischen Schwierigkeitsgrad und gewissem operativen „Dyskomfort“ im Vergleich zur klassischen MPL und nachlassender Anfangseuphorie nicht zuletzt auch ökonomische Faktoren. Die SPL ist durch den Einsatz spezieller Portsysteme teurer als die MPL, was im deutschen DRG-System bei lediglich gering vergüteten Versorgungseingriffen wie der Cholezystektomie und der Appendektomie nicht selten zu einer Unterdeckung der Kosten führt. Auch die Einführung einer speziellen OPS-Kodierung konnte keine Besserung herbeibringen. Dieses wiederum wird im Rahmen der zunehmenden Ökonomisierung des Gesundheitssystems von den meisten Klinikträgern nicht toleriert, was daher im Umkehrschluss zu einem Verlassen der SPL führt. Trotzdem hat die Euphorie-Welle der SPL einen erheblichen Innovationsschub im Bereich der minimal-invasiven Chirurgie durch neue Instrumente, Kamera- und Portsysteme bedingt, die in mehreren Bereichen, wie z.B. der transanalen minimal-invasiven Chirurgie (TAMIS), neue Operationsmethoden ermöglicht hat. Auch das Aufkommen der robotischen Chirurgie in der Viszeralchirurgie führt wieder zu einem vermehrten Interesse an der SPL, da durch den Einsatz des Roboters die oben beschriebenen Nachteile im Sinne der operativen Schwierigkeit und damit verbundenem erhöhten operativen Stress auf die Maschine verschoben und ausgeglichen werden können.