Evaluation von Thrombozytenfunktionstests bei Kindern mit Shunt-abhängigem angeborenen Herzfehler

Abstract

Einleitung: Kinder mit schweren angeborenen Herzfehlern stehen nach initialer Shunt-Operation unter dem Risiko, einen lebensgefährlichen Shunt-Verschluss zu erleiden. Das Risiko kann durch die Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) gesenkt werden. Am Deutschen Herzzentrum Berlin (DHZB) werden Thrombozytenfunktionstests eingesetzt, um die Patienten zu identifizieren, die keine ASS-Wirkung zeigen (ASS-Non-Responder). Ziel dieser Studie ist der erstmalige Vergleich der beiden im DHZB zu Anwendung kommenden Testverfahren Lichttransmissionsaggregometrie (LTA) und Multiplate-Analyse bei Patienten mit aortopulmonalem Shunt. In einer weiteren Auswertung werden klinischen Abläufe analysiert mit dem Ziel, eine Handlungsempfehlung zu erstellen. Methoden: In dieser Studie konnten im Zeitraum von 2014-2019 retrospektiv Daten von 103 Patienten mit aortopulmonalem Shunt unter ASS-Therapie ausgewertet werden. Neben den Funktionstestungen wurden auch klinische Parameter und Laborwerte analysiert. Zudem wurden für die Handlungsempfehlung Dosis-Änderungen, Umstellung der Therapie und erneute Durchführung der Funktionstestung dokumentiert. Ergebnis: Die LTA-Analyse ergab bei 86,3% der Patienten (n=63/73) eine suffiziente ASS-Therapie, bei der Multiplate-Analyse war dies in 19,8% der Fall (n=15/76). Bei Patienten, die mit beiden Verfahren getestet wurden, stimmen die Ergebnisse in 26% der Fälle überein (n=12/46). In 73,9% der Fälle ergab die LTA-Analyse eine suffiziente Hemmung (n=34/46), wohingegen die Multiplate-Analyse eine insuffiziente Hemmung anzeigte. Rückblickend zeigten sich 1,94% der Patienten als ASS-Non-Responder (n=2/103). Bei 13,6% der Patienten trat ein Shunt-Verschluss auf (n=14/103), einer davon unter ASS-Therapie. Ein starker Zusammenhang bestand zwischen Multiplate-Ergebnissen und Thrombozytenzahl der Patienten (r=0,543, p=0,001). Initial wurden 15,5% der Patienten unter der Dosis-Empfehlung von 3 mg/kgKG therapiert (n=16/103). Durch Erhöhung der Dosis und erneutes Testen konnte die Rate der suffizienten Therapie um 41,7% gesteigert werden. Von der abschließend entwickelten Handlungsempfehlung wurde während des Studienzeitraums in 22,3% der Fälle abgewichen (n=23/103). Im Verlauf des Studienzeitraumes nahm die durchschnittliche ASS-Dosierung zu und die Therapieüberwachung näherte sich den Vorgaben der Handlungsempfehlung an. Diskussion: Im Vergleich der beiden Testverfahren scheint die LTA-Analyse für eine Überwachung der ASS-Therapie der Multiplate-Analyse überlegen zu sein. Die aus der Verfahrensanalyse hervorgegangene Handlungsempfehlung soll dazu dienen, die Therapie von Patienten mit aortopulmonalem Shunt weiter zu verbessern. Bisher besteht keine Evidenz, ob das Erkennen eines ASS-Non-Responders und somit auch das Therapie-Monitoring einen Überlebensvorteil hat. Somit ist die Handlungsempfehlung Basis für folgende prospektive Vergleichsstudien, um Überlebensvorteil und Komplikationsrate unter Therapie-Monitoring zu untersuchen.

Background: Pediatric patients with severe congenital heart defects are at an increased risk to suffer shunt thrombosis after implantation of systemic-to-pulmonary-artery shunts. The risk of shunt thrombosis can be reduced by using Acetylsalicylic acid (ASA). At the German Heart Center Berlin, two platelet function tests are applied to identify ASA nonresponse. The aim of this study was to compare the two tests used at the German Heart Center Berlin, these being Light Transmission Aggregometry (LTA) and Impedance Aggregometry (Multiplate), for the first time in pediatric patients who have a systemic-to pulmonary-artery shunt. A Standard Operating Procedure (SOP) was then developed by analyzing current clinical processes. Methods: In the period from 2014-2019, data from 103 patients who had received ASA treatment had been analyzed retrospectively. In addition to function testing, clinical and laboratory parameters were also evaluated. To further develop an SOP, changes in medication and dosing were documented as well as test repetitions. Results: With the application of LTA, 86.3% of the tested subjects showed adequate inhibition (n=63/73). When Multiplate was applied, 19.8% of the subjects showed an adequate inhibition (n=15/76). In patients where both methods had been used, 26% showed the same results (n=12/46). In 73.9% LTA showed adequate inhibition (n=34/46), whereas Multiplate showed inadequate inhibition. In retrospection 1.94% of the patients can be diagnosed as ASA non-responders (n=2/103). 13.6% percent of the patients experienced shunt thrombosis (n=14/103), with one case occurring during ASA treatment. Furthermore, a strong correlation was found between Multiplate results and platelet counts of the patients (r=0.543, p=0.001). Overall, 15.5% of the subjects received less than 3 mg per kg of bodyweight, which is the lowest recommended dosage (n=16/103). The rate of sufficient test results increased by 41.7% when dosage had been increased and testing was repeated. The treatment of the analyzed subjects was different in 22.3% of the cases when compared to the developed SOP. During the study period, the dosage of ASA increases, and the treatment approached towards the SOP. Conclusion: When comparing the two platelet function test systems, LTA seems to be more suitable at testing platelet function under ASA therapy in the given patients. The developed SOP will be used to improve the therapy of patients who have systemic-to pulmonary-artery shunts even further. Up to this point, there is no evidence that monitoring and detecting patients with ASA nonresponse can improve the survival rate of the analyzed patient group. Thus, the SOP can be the basis to conduct a randomized controlled trial, to determine if ASA monitoring can provide improvement in survival, by reducing the complication rate.