Der Stellenwert von Fibrinogen und Faktor XIII als Prädiktoren für postpartale Blutungen

Abstract

Die (schwere) postpartale Blutung (PPH) ist weltweit eine der häufigsten Ursachen der Morbidität und Mortalität von Frauen nach der Geburt. Während die PPH-Therapie über die letzten Jahrzehnte kontinuierlich verbessert wurde, sind präventive Maßnahmen derzeit kaum verfügbar. Zahlreiche Studien haben einen Zusammenhang zwischen niedrigen Fibrinogen- und Faktor-XIII (FXIII)-Leveln und schweren postpartalen Blutungen gezeigt. Die Interaktion der beiden Gerinnungsfaktoren und ihr Einfluss auf eine (schwere) PPH ist bisher jedoch kaum untersucht worden. Zusätzlich wiesen die bisherigen Untersuchungen zwei wesentliche methodische Schwächen auf: (1) variierende Blutentnahmezeitpunkte und (2) visuelle Blutverlustschätzungen. In der vorliegenden Arbeit wurde daher der Zusammenhang zwischen präpartalen Fibrinogen- und FXIII-Werten und dem gemessenen postpartalen Blutverlust untersucht. 548 Patientinnen mit einer vaginalen Geburt erhielten maximal drei Tage vor der Geburt des Kindes eine Blutentnahme zur Bestimmung der Gerinnungsfaktoren. Der Blutverlust wurde direkt nach Entbindung mit einem skalierten Blutauffangbeutel gemessen. Entsprechend der WHO-Definition wurde bei Frauen mit einem Blutverlust von über 500 ml eine PPH und bei mehr als 1000 ml Blutverlust eine schwere PPH diagnostiziert. Unter Kontrolle weiterer Risikofaktoren wurde in der anschließenden multiplen logistischen Regressionsanalyse der tatsächliche, unabhängige Einfluss der Gerinnungsfaktoren und ihrer Interaktion auf die Wahrscheinlichkeit einer (schweren) PPH bestimmt. Zwei wesentliche neue Erkenntnisse konnten hierbei gewonnen werden: (i) Ein Absinken des FXIII-Werts unter 83.5% erhöhte die Wahrscheinlichkeit einer PPH signifikant. Für einen Fibrinogenwert unter 4.08 g/L zeigte sich in der Severe-PPH-Analyse ein Trend. Dieser wurde bei einem Vergleich der Frauen mit nicht-schwerer PPH (Blutverlust zw. ≥500 ml u. <1000 ml) und schwerer PPH (Blutverlust ≥1000 ml) noch deutlicher. Diese Ergebnisse zeigen zum ersten Mal, dass sich FXIII als Prädiktor für die Vorhersage einer PPH eignen kann. Fibrinogen hingegen sagte bei bestehender PPH eher den Übergang in eine schwere PPH vorher. (ii) Eine Verbesserung der Vorhersage durch zusätzliche Berücksichtigung der Interaktion von Fibrinogen und FXIII konnte für die PPH-Analyse gezeigt werden. In der Gruppe der Patientinnen mit einer schweren Blutung hatte die Interaktion keinen signifikanten Effekt. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass FXIII und Fibrinogen als Prädiktoren für eine (schwere) PPH dienen können. Eine gemeinsame Bestimmung der Gerinnungsfaktoren kann Vorteile bieten, für konkrete Handlungsimplikationen werden jedoch noch weitere Studien nötig sein.

Postpartum hemorrhage (PPH) is one of the leading causes of maternal morbidity and mortality worldwide. While therapies improved over the last decades, preventive measures are still scarce. Numerous studies have shown a correlation between both reduced fibrinogen and reduced factor XIII (FXIII) levels on the one hand and severe postpartum bleeding on the other. However, most fail to investigate the interaction of these two coagulation factors and its influence on (severe) PPH. Moreover, they typically suffer from two major methodological weaknesses: (1) varying time of blood sampling and (2) visual estimation of blood loss. Therefore, the present study’s objective was to investigate the relationship between the antenatal fibrinogen and FXIII levels and the measured blood loss. To determine the clotting factors’ levels, we obtained blood samples of 548 women at a maximum of three days prior to vaginal delivery. Blood loss was measured directly after the infant’s birth using a scaled drape placed under the buttocks of the patient. According to the WHO definition, women exceeding a blood loss of 500 ml were diagnosed with PPH, those who lost more than 1000 ml with severe PPH. In a multiple logistic regression we determined the independent effect of both coagulation factors and their interaction on the probability of (severe) PPH. Two main results were obtained: (i) The probability of a PPH increased significantly with a decrease of FXIII below 83.5%. We were also able to show a trend for fibrinogen levels below 4.08 g/L in the severe PPH analysis. This trend was even clearer by comparing women with non-severe PPH (blood loss between ≥500 ml and <1000 ml) to patients with severe PPH (blood loss ≥1000 ml). These results indicate, for the first time, that the risk of a PPH may be predicted by FXIII. Fibrinogen on the other side was more useful to forecast a severe PPH in women with an existing PPH. (ii) An additional consideration of the interaction of fibrinogen and FXIII resulted in an improved prediction of a PPH. There was no such effect within the group of patients with severe postpartum hemorrhage. In summary, there is evidence that antenatal fibrinogen and FXIII levels may serve as a predictor for (severe) postpartum hemorrhage. Slight advantages in forecasting a PPH may also result from the interaction of fibrinogen and FXIII. Despite the interesting results further studies are needed for specific implications to predict and reduce the incidence of (severe) PPH.