Bildgebende Verfahren zur Optimierung der prä- und postoperativen Versorgung der Abdomen- und Viszeralchirurgie

Abstract

In der Behandlung von onkologischen Erkrankungen in der Abdominal- und Viszeralchirurgie ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Radiologie und Chirurgie eine Voraussetzung für eine zeitgerechte individualisierte und hochspezialisierte Versorgung. Die ständige Verbesserung in der präoperativen Diagnostik sowie in der postoperativen Verlaufsbildgebung dient hierbei, diese Zusammenarbeit fortlaufend zu optimieren. In Originalarbeit 1 wurde die Kontrastmittel-unterstützte Sonographie (CEUS) als erweiternde Diagnostik hinsichtlich ihres Zusatznutzens bei fokalen Leberläsionen in Fällen untersucht, wo schnittbildgebende Verfahren wie die CT und die MRT zu keiner eindeutigen Diagnose kamen. Hierzu konnte die CEUS bei 146 Patient*innen bei der Unterscheidung von Läsionen als maligne oder benigne eine AUC von 0.95 und einer Sensitivität von 92% (95%-KI, 79-97) und Sensitivität von 98% (95%-KI, 93-99) erreichen. Auch bei der korrekten Charakterisierung der einzelnen Entitäten schnitt die CEUS gut ab. Aus den gewonnenen Ergebnissen schlussfolgern wir, dass bei dignitätsunklaren fokalen Leberläsionen ohne eindeutige Diagnose in der Schnittbildgebung die CEUS als erweiternde bildgebende Modalität mit hoher diagnostischer Aussagekraft, ob eine Läsion benigne oder maligne ist, einen Zusatznutzen erbringt. In Originalarbeit 2 wurden bildmorphologische Kriterien hinsichtlich der Unterscheidung zwischen Gd-EOB-enhancenden hepatozellulären Adenomen (HCAs) und fokal nodulären Hyperplasien FNHs untersucht. Insgesamt konnten hierzu aus 65 Patient*innen mit insgesamt 100 histopathologisch bestätigten HCAs, 40 Läsionen eingeschlossen werden, während bei 28 Patient*innen jeweils eine resezierte FNH als Läsion miteingeschlossen werden konnte. Hierzu ordneten zwei Reader den Gd-EOB- Uptake subjektiv in 25% Schritten ein (25-50%, 50-75% und 75-100). Weiter wurden das Lesion-to-Liver-Enhancement in allen KM-Phasen quantifiziert und konventionelle MR-Features ausgewertet. Das Scoring des Gd-EOB-Uptakes zeigte die höchste diagnostische Genauigkeit. Darüber hinaus zeigten nur das Feature Lobulation und das Vorhandensein einer zentralen Narbe zumindest bei einem der zwei Reader eine AUC>0.750. Den Einfluss des Gd-EOB-Uptakes als wichtigster Diskriminationsfaktor wurde durch die multivariate Analyse bestätigt. Die quantitativen KM-Analysen kamen dementsprechend ebenfalls zu einem signifikanten Ergebnis, was die

Charakterisierung mit hepatobiliärem KM weiterhin als bestes bildmorphologisches Kriterium bestätigt. In Originalarbeit 3 wurde das PoSSe-MRT-Protokoll (Postoperative-Single- Sequence) hinsichtlich der Detektion von Flüssigkeitskollektionen und Verhalten nach hepatobiliärer und Pankreaschirurgie im Rahmen einer prospektiven Studie untersucht. Hierzu konnten insgesamt 46 Patient*innen eingeschlossen werden. Sonographisch konnten bei 41% (21/46) der Patient*innen Verhalte oder Flüssigkeitskollektionen detektiert werden, während im MRT bei allen 46 Patient*innen Verhalte beschrieben worden waren. Basierend auf dem MRT wurde bei 54% (25/46) eine Drainage vorgeschlagen, von denen bei 84% (21/25) die Drainage letztendlich indiziert und gelegt worden war (Sensitivität: 100% / Spezifität: 84%). Somit sind ultraschnelle MRT-Protokolle wie das PoSSe-Protokoll zur Detektion von Flüssigkeitskollektionen und Verhalten im klinischen Alltag geeignet, um als Grundlage von Therapieentscheidungen zu dienen. In Originalarbeit 4 wurde ein speziell für Pankreas- und cholangiozelluläre Karzinome (CCC) entwickeltes KM-unterstütztes CT-Split-Bolus-Protokoll (SBP) hinsichtlich der diagnostischen Genauigkeit, Bildqualität und Dosisreduktion mit einem Standard- multiphasischen Protokoll (MPP) im Rahmen einer prospektiven Studie bei 56 Patient*innen verglichen. Das durchschnittliche Dosislängenprodukt DLP (in mGy*cm) war in der SBP-Kohorte signifikant niedriger als in der MPP-Kohorte (p<0.001). In den ROI-Messungen zeigt sich nur für die Aorta und für die Portalvene eine höherer KM- Konzentration, während für die anderen Strukturen kein signifikanter Unterschied beschrieben werden konnte. Jedoch schien das keinen Einfluss auf die subjektive Wahrnehmung der Reader zu haben, die insgesamt sogar das SBP besser bewerteten. Die diagnostische Genauigkeit korrelierte ebenso wie die Interreader- Variabilitäten miteinander. Die Studie liefert den Beweis, dass SBP das Potential besitzen, bei Patient*innen mit Pankreas- und CCC die Strahlenbelastung bei gleichbleibender diagnostischer Genauigkeit und Bildqualität zu reduzieren. In Originalarbeit 5 wurde im Rahmen einer bizentrischen Studie bei 345 Patient*innen untersucht, ob ein positiver (R1)-Resektionsstatus einen Einfluss auf die Lokalisation von hepatischen Rezidiven hat und ob diese das Langzeitüberleben beeinflusst. Hierbei wurden 18% (63/345) der Patient*innen wurden als R1 reseziert. Nach einem medianen Beobachtungszeitraum von 34 Monaten wurde ein hepatisches Rezidiv bei 45% (154/345) der Patient*innen diagnostiziert. Randrezidive wurden hierbei nicht signifikant häufiger bei Patient*innen mit R1- als bei einem R0-Status diagnostiziert

(p=0.555). Es zeigt sich das die Lokalisation keinen signifikanten Einfluss auf das Gesamtüberleben zeigte (p=0.436). Ein positiver initialer R1-Resektionsstatus hingegen war unabhängig von der Rezidivlokalisation mit einem schlechteren Gesamtübereben assoziiert (p=0.025). Somit scheint im Gegensatz zur Rezidivlokalisation der R1-Status als robuster Surrogatparameter dienen zu können, um als Entscheidungshilfe bei der chirurgischen Indikations- und Resektionsplanung kolorektaler Lebermetastasen zu dienen. In Originalarbeit 6 wurde im Rahmen einer multizentrischen Studie mit 290 Patient*innen die Prognose und damit assoziierte Parameter der Pneumatosis Intestinalis (PI) und porto-mesentrico-venösen Gases (PMVG) untersucht. Insgesamt betrug die 90d-Mortalität 55,2%. Unterteilt in Patiente*innen mit PI und PI + PMVG konnte hinsichtlich der Mortalität ein signifikanter Unterschied bei Patient*innen mit PMVG beobachtet werden (p<0.001). Patient*innen, die trotz konservativer Therapie über 90 Tage überlebten, wurden als „benigne“/reversible bezeichnet (24,9% (72/290). Als die Prognose beeinträchtigende Faktoren konnten PMVG, COPD, Sepsis und niedrige Thrombozyten identifiziert werden. Wir kamen zu dem Schluss, dass, obwohl die PI mit hohen Mortalitätsraten korreliert, „benigne“ Verläufe existieren und häufiger sind als angenommen. Die zusätzliche Diagnose von PMVG bleibt jedoch ein prognostisch ungünstiges Zeichen. Die im Rahmen dieser Habilitationsschrift vorgestellten Studien liefern den Beleg für das enorme Potential, das moderne bildgebende Techniken in der prä- und postoperativen Diagnostik und Verlaufsbildgebung besitzen. Durch den ständigen Austausch von Radiologie und Chirurgie müssen so immer neue Impulse ausgehen, um die Behandlung der Patient*innen in der Zukunft immer mehr zu individualisieren.