Die Genauigkeit prähospitaler Verdachtsdiagnosen bei Patienten mit nicht-traumatischen Koma

Abstract

Die Notfallbehandlung von Patienten mit Koma unklarer Ätiologie (Coma of Unknown E- tiology; CUE) stellt eine Herausforderung dar. Dies begründet sich durch die Vielzahl un- terschiedlicher und potenziell tödlicher Erkrankungen, die CUE verursachen können und verschiedener Therapien bedürfen. Die ersten Schritte der Behandlung werden häufig durch die prähospital gestellte Verdachtsdiagnose bestimmt. In dieser Arbeit wird die Genauigkeit und damit die diagnostische Wertigkeit der initialen Verdachtsdiagnose bei CUE-Patienten evaluiert. Alle Patienten mit CUE, die im Zeitraum von Mai 2013 bis Januar 2017 in der interdisziplinären Notaufnahme des Campus Virchow Klinikum der Charité-Universitätsmedizin Berlin vorgestellt wurden, wurden pros- pektiv in diese Studie eingeschlossen. Die zu untersuchende Verdachtsdiagnose wurde aus den standardisierten Protokollen der prähospitalen Notfallversorger gewonnen. So- wohl die gewonnenen Verdachtsdiagnosen als auch die endgültigen Diagnosen wurden wie folgt kategorisiert: I) akute primäre ZNS-Läsionen, II) primäre ZNS-Erkrankungen ohne akute Läsion und III) sekundäre Komaursachen. Die so klassifizierten Diagnosen wurden im Hinblick auf die prozentuale Übereinstimmung und Cohen’s Kappa verglichen. Zusätzlich wurden die klassifizierten Verdachts- und endgültigen Diagnosen als Mortali- tätsprädiktoren mittels binärer logistischer Regression untersucht. Die klassifizierte Verdachtsdiagnose und die endgültige Diagnose stimmten in 62% der 835 eingeschlossenen Patienten überein. Cohen’s Kappa betrug κ=0,415 (95%-Kon- fidenzintervall (KI) 0,361–0,469, p<0,005). Relevante Unterschiede in der Treffgenauig- keit zwischen Notfallsanitätern und Notärzten fanden sich nicht. Die klassifizierten Ver- dachtsdiagnosen waren nicht signifikant mit der Krankenhausmortalität in der binären lo- gistischen Regression assoziiert (beispielsweise Kategorie I: Odd’s Ratio (OR) 0,982, 95%-KI 0,518–1,836), wohingegen die gleichsam klassifizierte endgültige Diagnose mit der Mortalität assoziiert war (endgültige Kategorie I: OR 5,425, 95%-KI 3,409–8,633). Aus den Ergebnissen dieser Arbeit lässt sich ableiten, dass Verdachtsdiagnosen ein un- zuverlässiges Werkzeug in der Aufarbeitung von CUE sind und sich nicht zur klinischen Entscheidungsfindung eignen, da sie weder die endgültige Diagnose vorhersagen noch die besonders kritisch erkrankten Patienten identifizieren können. Statt die Notfallbe- handlung komatöser Patienten von einer Verdachtsdiagnose leiten zu lassen, sollten alle CUE-Patienten eine standardisierte diagnostische Aufarbeitung erhalten, um Fehltriage und unnötig verzögerte Therapien zu vermeiden.

Management of patients with coma of unknown etiology (CUE) is a major challenge in most emergency departments (EDs). A wide variety of potentially fatal pathologies that require differential therapies can cause CUE. A suspected diagnosis issued by pre-hos- pital emergency care providers often drives the first approach to these patients. This aims to determine the accuracy and hence, diagnostic value of the initial diagnostic hy- pothesis in patients with CUE. Consecutive ED patients presenting with CUE between May 2013 and January 2017 in the interdisciplinary emergency department of the Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow Klinikum, were prospectively enrolled. Suspected diagnoses or working hypotheses were obtained from standardized reports given by prehospital emergency care providers, both paramedics and emergency physicians. Suspected and final diag- noses were classified into I) acute primary brain lesions, II) primary brain pathologies without acute lesions and III) pathologies that affected the brain secondarily. Suspected and final diagnosis were compared with percent agreement and Cohen’s Kappa. Further- more, the value of suspected and final diagnoses as predictors for mortality was tested with binary logistic regression models. Overall, suspected and final diagnoses matched in 62% of 835 enrolled patients. Cohen’s Kappa showed a value of κ=.415 (95% CI .361–.469, p<.005). There was no relevant difference in diagnostic accuracy between paramedics and physicians. Suspected diag- noses did not significantly interact with in-hospital mortality (e.g., suspected class I: OR .982, 95% CI .518–1.836) while final diagnoses interacted strongly (e.g., final class I: OR 5.425, 95% CI 3.409–8.633). The results of this work show that in cases of CUE, the suspected diagnosis is unreliable, regardless of different pre-hospital care providers’ qualifications. It is not an appropriate decision-making tool as it neither sufficiently predicts the final diagnosis nor reliably de- tects the especially high-risk comatose patients. To avoid the risk of mistriage and unnec- essarily delayed therapy, this study advocates for a standardized diagnostic work-up for all CUE patients that should be solely triggered by the emergency symptom and not by any suspected diagnosis.