Dexmedetomidin schützt trotz erniedrigter Narkosetiefe-Indices effektiv vor einem postoperativen Delir bei älteren Patienten

Abstract

Hintergrund: Die Ätiologie postoperativer kognitiver Störungen ist multifaktoriell. Das postoperative Delir (POD) als Akutphase kognitiver Störungen ist mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen während des Krankenhausaufenthaltes und einem schlechteren Patientenoutcome verbunden. Die Anästhesietiefe wurde als möglicher Einflussfaktor der Delirentstehung beschrieben. Es gibt Hinweise darauf, dass eine EEG-gesteuerte Allgemeinnarkose die POD-Inzidenz senken kann. Zudem konnte die kumulative Dauer tiefer Narkose als Prädiktor einer erhöhten Ein-Jahres-Mortalität nach chirurgischen Eingriffen identifiziert werden. Mit der Elektroenzephalografie kann die Narkosetiefe sowie selektive Effekte der Anästhetika direkt am Gehirn gemessen werden, anstatt diese einzig anhand unspezifischer Parameter der Hämodynamik oder Anästhetikakonzentrationen zu beurteilen. Zahlreiche Studien konnten positive Effekte von Dexmedetomidin auf die Delirinzidenz und damit verbundene Outcome-Parameter im chirurgischen Patientenkollektiv zeigen. Der Einfluss einer perioperativen Co-administration von Dexmedetomidin zur Delirprävention auf die Anästhesietiefe ist bislang hingegen nicht untersucht. Methode: NEUPRODEX ist eine randomisierte, kontrollierte Studie nach deutschem Arzneimittelgesetz. In der vorliegenden Sekundäranalyse wurden 58 Patienten > 60 Jahre ausgewertet, die sich elektiven abdominal- oder kardiochirurgischen Hochrisiko- Operationen (hauptsächlich PPPD oder CABG) unterzogen. Das Verum [Dexmedetomidin] oder Placebo [isotonische Kochsalzlösung] wurde doppelblind verabreicht. Die Anästhesietiefe wurde mittels EEG-basiertem Neuromonitoring (SedLine®) gemessen und intraoperativ viertelstündlich als Patient State Index (PSiTM) dokumentiert. Ergebnisse: 70,7% aller Patienten wiesen mindestens einmalig einen PSi-Wert kleiner 25 auf. Die Inzidenz betrug 85,2% in der Verum-Gruppe (n = 23) und 58,1% in der Placebo- Gruppe (n = 18); (p = 0,024). Nach 75, 90 und 105 Minuten der Operation gab es in der Dexmedetomidin-Gruppe signifikant mehr Patienten mit PSI<25 als in der Placebo-Gruppe. Der mittlere PSI-Wert in der Dexmedetomidin-Gruppe (SD) betrug 28,17 (10,35) und 33,55 (11,31) in der Placebo-Gruppe nach ANOVA-Analyse mit gemischtem Modell. Weiterhin fanden sich keine Unterschiede im intraoperativen Opioid- u. Anästhetikabedarf. Schlussfolgerung: Die perioperative Gabe von Dexmedetomidin reduziert die Inzidenz des POD bei älteren Risikopatienten, obwohl Patient State Indizes auf eine tiefere Narkose hinweisen, welche allgemeinhin als prodelirogen angesehen werden. Das EEG- Neuromonitoring kann unter Dexmedetomidin jedoch irreführend sein, da der eingebaute Algorithmus des Neuromonitors nicht etabliert ist, die durch Alpha-2-Adrenergika-induzierte Bewusstlosigkeit angemessen zu überwachen. Dexmedetomidin induziert eine NREM- Schlaf-ähnliche neuronale Aktivität und kann so möglicherweise POD verhindern, da NREM-Schlaf bekanntermaßen für die Gedächtniskonsolidierung und die exekutive Funktion vorteilhaft ist. Da sich für die Beurteilung der Anästhesietiefe mittels EEG also gewisse Herausforderungen in Bezug auf die Erkennung selektiver Effekte einzelner Medikamente ergeben, sollte neben der Beurteilung von Narkosetiefe-Indizes stets die Auswertung des Roh-EEGs erfolgen.

Background. The etiology of postoperative cognitive disorders is multifactorial. Postoperative delirium (POD), as acute phase of cognitive impairment, is associated with an increased risk of complications during hospitalization and poorer patient outcome. Depth of anesthesia has been described as a possible influencing factor for the development of delirium. There is evidence that EEG-guided anesthesia can reduce the incidence of POD. Additionally, the cumulative duration of deep anesthesia could be identified as a predictor of increased mortality. With electroencephalography, anesthetic depth and selective drug effects can be measured directly on the brain, instead of assessing them solely on the basis of unspecific parameters of hemodynamics or anesthetic concentrations. Numerous studies have shown a positive effect of dexmedetomidine on the POD incidence and associated outcome parameters. However, the influence of a perioperative coadministration on the depth of anesthesia has not been investigated. Methods. This secondary analysis evaluated 58 patients older than 60 years, who underwent elective abdominal or cardiac surgery (mainly PPPD or CABG). Verum [dexmedetomidine] or placebo [isotonic saline solution] was administered double-blind. Anesthetic depth was measured using SedLine® neuromonitoring and documented as Patient State Index (PSiTM) every 15 minutes intraoperatively. Results. 70.7% of all patients had a PSi<25 at least once during the procedure. The incidence was 85.2% in the verum group (n = 23) and 58.1% in the placebo group (n = 18); (p = 0.024). After 75, 90 and 105 minutes of the operation there were significantly more patients with PSI<25 in the dexmedetomidine group. The mean PSI value in the dexmedetomidine group (SD) was 28.17 (10.35) and 33.55 (11.31) in the placebo group using an ANOVA analysis. There were no differences in the intraoperative need for opioids and anesthetics. Conclusion. Coadministration of dexmedetomidine prevents POD in elderly patients, although patient state indices indicate deeper anesthesia. This seems controversial, as deep anesthesia is associated with an increased risk of developing POD. Neuromonitoring can be misleading and these nonreliable EEG-based indices are most likely related to the built- in algorithm not being established to adequately monitor alpha-2 adrenergic-induced unconsciousness. Since dexmedetomidine establishes NREM sleep-like neuronal activity, this may be the reason for its advantageous effect in older patients to prevent POD, where NREM sleep is known to be beneficial for memory consolidation and executive function. Because the evaluation of indices poses certain challenges in relation to selective drug effects, the raw EEG should always be evaluated in addition to index values.