Endobronchiale Ventiltherapie bei Patienten mit fortgeschrittenem Lungenemphysem

Abstract

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO) der 4. häufigste Sterbegrund unter allen Erkrankungen weltweit. Hauptursache der COPD ist mit >90 % der Fälle der chronische Nikotinkonsum, so dass die wirkungsvollste Therapie ein dauerhafter und konsequenter Nikotinverzicht darstellt. Ein weiterer neuartiger Therapieansatz ist die endoskopische Lungenvolumenreduktion (ELVR), die sich aus der chirurgischen Lungenvolumenreduktion (LVRS) mit dem Ziel der Verkleinerung von stark überblähten Lungenlappen entwickelt hat, ohne dass Patienten dem hohen Risiko einer schweren perioperativen Komplikation ausgesetzt sind. Endobronchiale Ventile haben sich in den letzten Jahren aufgrund der Reversibilität und der besseren wissenschaftlichen Datenlage im klinischen Alltag vor den anderen Verfahren der ELVR durchgesetzt. Studien haben gezeigt, dass Patienten mit intakter Fissur im Behandlungslappen (CVneg) und einem heterogenen Lungenemphysem besonders gut von dem Eingriff profitieren, das Ansprechen jedoch sehr variabel ist. Daher wurde nach weiteren Kriterien gesucht, mit denen der Therapierfolg nach Ventilimplantation besser vorhergesagt werden kann. Außerdem stellt ein wesentlicher Nachteil der Ventiltherapie die hohe Rate an Pneumothoraxen dar, so dass untersucht wurde, ob mit einem modifizierten Management nach Ventileinlage die Pneumothoraxrate vermindert werden kann. 406 Chartis- Messungen wurden retrospektiv aufgearbeitet und in vier Phänotypen anhand neuer Chartis-Kriterien unterteilt. Patienten, dessen Ziellappen anhand dieser Kriterien als CVneg eingestuft wurde, zeigten nach Ventilimplantation eine signifikante Lungenvolumenreduktion und eine Verbesserung der Lungenfunktion, Lebensqualität und der Belastbarkeit. Der Vorhersagewert für eine erfolgreiche Behandlung ließ sich in einer anderen Studie zusätzlich verbessern, wenn eine Software gestützte Fissur-Analyse und eine Chartis-Messung kombiniert angewendet werden. Im weiteren ergaben Korrelationsanalysen, dass der Anstieg der forcierten expiratorischen Einsekundenkapazität (FEV1) nach Ventiltherapie mit der Heterogenität des Lungenemphysems zusammenhängt und die Verbesserung des 6-Minuten Gehtestes (6MGT) durch die Perfusion des ipsilateralen Nachbarlappens vom Ziellappen bestimmt wird. In einer prospektiven multizentrischen Studie konnte auch gezeigt werden, dass Patienten mit einem homogenen Lungenemphysem dennoch signifikant in der Lungenfunktion, Belastbarkeit und der Lebensqualität profitieren, so dass die endobronchiale Ventiltherapie Patienten mit einem homogenen Lungenemphysem nicht vorenthalten bleiben sollte. Die Pneumothoraxrate ließ sich durch strikte Bettruhe nach Ventilimplantation und bedarfsweiser Gabe von Hustenunterdrückern senken ohne dass dadurch das Outcome negativ beeinflusst wird. Zusammengefasst zeigt der in der vorliegenden Arbeit gegebene Überblick, dass Patienten mit einer fortgeschrittenen COPD von einer ELVR profitieren, indem Selektionskriterien optimiert und Komplikationen reduziert werden konnten. Einige Studien müssen in prospektiven Studien noch validiert werden.

According to the World Health Organization (WHO) chronic obstructive pulmonary disease (COPD) became the 4th most leading cause of death among all diseases worldwide. Long-term cigarette smoking is the main cause of COPD responsible for over 90% of all cases, that permanent smoking cessation remains the most effective therapy. Another new treatment option includes endoscopic lung volume reduction (ELVR), which has developed from surgical lung volume reduction (LVRS) with the goal of reducing hyperinflated lobes without exposing patients to the high risk of severe perioperative complication. Endobronchial valves have been the preferred approach in the clinical setting among other options of ELVR technique because of its reversibility and better scientific evidence. Studies have shown that patients with complete fissures in the target lobe (CVneg) and heterogeneous lung emphysema respond particularly well from the procedure, although results are highly variable. Therefore, other criteria are needed to predict better treatment response after valve implantation. In addition, a major disadvantage of valve therapy is the high rate of pneumothoraces. It was evaluated whether pneumothorax rate may be reduced with modified post-operative medical management. 406 Chartis measurements were retrospectively analyzed and categorized into four phenotypes using new Chartis criteria. Patients whose target lobe was rated CVneg according to the Chartis criteria demonstrated significant lung volume reduction, improvement in pulmonary function test, quality of life, and exercise capacity after valve implantation. The predictive value for successful treatment could be further improved in another study when the combination of a semiautomated fissure analysis and Chartis assessment was used. Furthermore, correlation analyzes showed that the increase in forced expiratory capacity (FEV1) after valve treatment and the improvement in 6-minute walking test (6MWT) was correlated to perfusion of the ipsilateral adjacent lobe from the target lobe. In a prospective multicenter study, it was also shown that patients with homogeneous lung emphysema demonstrated an improvement in pulmonary function test, exercise capacity and quality of life, that valve therapy should not be withheld from patients with homogeneous lung emphysema. The incidence of pneumothorax was reduced by strict bed-rest after valve implantation and cough suppression if needed without affecting clinical outcome. In summary, this work shows that patients with severe COPD benefit from ELVR by optimizing selection criteria and reducing complications. Some studies have yet to be proven in prospective studies.