Cholezysto – Choledocholithiasis: Entwicklung eines Algorithmus zur Reduktion der präoperativen endoskopisch – retrograden Untersuchungen des Gallenganges

Abstract

Die Cholezystolithiasis ist mit einer Prävalenz von 8-10% in der westlichen Bevölkerung eine häufige Erkrankung. In den Fällen einer symptomatischen Cholezystolithiasis ist in 8-15% der Fälle das Steinleiden nicht auf die Gallenblase begrenzt, sondern setzt sich in den Gallengängen fort. Bisher finden sich nur wenige konkrete Algorithmen in der Literatur zu Prädiktion, risikoadaptierten Diagnostik sowie zur Therapie der Choledocholithiasis. In einer retrospektiven Studie am eigenen Patientenkollektiv aus den Jahren 1994 bis 1998 zeigte sich, dass bei den bis dahin gültigen Indikationskriterien zu einer endoskopischen retrograden Cholangiographie, mit einem auf über 1mg/dl erhöhtem Gesamt Bilirubin, einem in der Sonographie über 6mm erweiterten DHC oder einer positiven Anamnese hinsichtlich einer Cholestase mit Stuhl- oder Urinverfärbung, es in 53% der Fälle keinen Nachweis einer Choledocholithiasis gab. Zur Beantwortung der Frage, ob es mit dem nun erstellten Algorithmus zu einer Reduzierung der endoskopischen retrograden Cholangiographien bei gleich bleibender Rate an übersehenen Gallensteinen kommt, wurde eine prospektive Studie an 309 cholezystektomierten Patienten durchgeführt. In 251 (81%) der Fälle wurde die Einteilung zur Niedrigrisikogruppe vorgenommen, 37 (12%) Patienten gehörten zur mittleren Risikogruppe und bei 21 (7%) Patienten zeigte sich ein hohes Risiko für eine Choledocholithiasis. Die Patienten wurden entsprechend des Algorithmus behandelt. Die Verläufe dieser Patienten wurden in einem Anfang September 2005 versandten Fragebogen hinsichtlich erneuter Gallenkoliken oder diagnostizierter Gallenganssteine erhoben. Bei 14 (4,5%) Patienten konnte im Rahmen des peri- und postoperativen stationären Aufenthaltes eine Choledocholithiasis nachgewiesen werden. Dabei fanden sich bei 8 Patienten der Gruppe III, 3 in der Gruppe II und noch 3 in der Gruppe I, davon 2 postoperativ. Damit lag die Rate an postoperativ übersehenen Gallengangsteinen in der Gruppe mit einem niedrigen Risiko bei 0,9%. Der positive prädiktive Wert für eine Choledocholithiasis bei den gewählten Parametern lag bei 8% in der Gruppe II und bei 38% in der Gruppe III. Im Rahmen der Studie wurden durch die Zuordnung zu den Risikogruppen oder aufgrund intra-/postoperativer klinischer Befunde 25 (8,1%) ERC Untersuchungen durchgeführt, davon 17 (5,5%) im Rahmen des geplanten therapeutischen Splitting. Es waren keine ERC-Untersuchungen in den 37 Fällen der Gruppe II notwendig. Nach den alten Kriterien aus Zeiten vor der Etablierung des Algorithmus hätten alle Patienten dieser Gruppe eine ERC erhalten müssen. Die Steinnachweisrate lag weiter bei 52%.

Common bile duct stones (CBDS) occur in 8% to 15% of patients with symptomatic cholecystolithiasis undergoing operative treatment by cholecystectomy. Today there are only a few concrete algorithms for risk adapted management and therapy of gallbladder stones to be found in the literature. The aim of this study was to evaluate such an algorithm with 309 patients treated between 2003 and 2005 at the Schlosspark Clinic Berlin. For that purpose, three risk groups were created which arecaracterised by the serum bilirubinlevel and the diameter of the common bile duct in the ultrasonography to differentiate between the absence and presence of choledocholithiasis. 251 became a low-risk group (treated by cholecystectomie), 37 a medium-riskgroup (treated by an intraoperatic choleangiography (IC) and cholecystectomy) and 21 a high-risk group (treated by endoscopic retrograde cholangiography (ERC) and cholecystectomie) for CBDS. In a retrospective study only 3 patients (1,2%) in the low risk group were to be diagnosed with CBDS post- or intraoperatively. In summary, we were able to safely reduce the number of ERC and IC by using the risk-adapted algorithm in the treatment of gallbladder stones.