Interventionelle Rekanalisierung thrombosierter Pfortader über transjugulären Zugang bei Patienten mit Pfortaderhochdruck

Abstract

Das Ziel der Arbeit ist zu untersuchen, ob die thrombosierte Pfortader auf transjugulärem Weg rekanalisiert werden kann. 14 Patienten wurden im Alter von 51,8 " 15,8 Jahren (8 männlich, 6 weiblich) wegen Pfortaderthrombose behandelt. Nach der transjugulären Punktion eines intrahepatischen Pfortadergefäßes im rechten Leberlappen wurde versucht, den Führungsdraht nach medial in Richtung der Pfortader vorzuschieben. Falls der Draht nach lateral abwich, wurde die Punktionsnadel gezogen, und ein Cobra-Katheter wurde über den Draht eingeführt. Die Katheterspitze wurde an die Punktionsstelle des Pfortadergefäßes platziert und möglichst nach medial gerichtet. Der Draht wurde dann nach medial geführt. Der gesamte transhepatische Punktionstrakt und der thrombosierte Teil der Pfortader wurden vordilatiert. Bei Ausdehnung des Thrombus bis in den Confluens wurden auch die V. mesenterica superior und V. lienalis am confluensnahen Teil mit dilatiert. Es wurden selbstexpandierende Stents mit einem Durchmesser von 10 mm und einer Länge von 4 bis 6 cm implantiert. Von den insgesamt 14 Patienten wurde bei 12 der Führungsdraht erfolgreich bis in die V. mesenterica superior oder V. lienalis vorgeschoben. Die Häufigkeit, mit der transjugulär ein Zugang bis über die thrombosierte Pfortader hinaus geschaffen wurde, war somit rund 86% (12 von 14). Die technische Erfolgsrate hinsichtlich der TIPS-Anlage betrug 85%. Von den insgesamt 14 Patienten hatten 9 Patienten einen okkludierten rechten Pfortaderast und 5 einen nicht okkludierten rechten Pfortaderast. Der Zugang bis über die Pfortader hinaus gelang in 78% (7 von 9) bzw. 100% (5 von 5) der Patienten. Nach dem Vierfeldertest bestand hinsichtlich der Zugänglichkeit der Pfortader kein signifikanter Unterschied, ob der rechte Pfortaderast okkludiert oder partiell thrombosiert war (p>0,05). Bei allen Patienten, bei denen der rechte Pfortaderast sondierbar war, konnte ein Zugang mit dem Führungsdraht bis über die thrombosierte Pfortader hinaus geschaffen werden. Es überlebten nach der Rekanalisierung und TIPS-Anlage 54,5 % weniger als 6 Monate. Abgesehen von den Patienten mit maligner Erkrankung waren es jedoch nur 28,6%, die innerhalb von 6 Monaten nach TIPS-Anlage verstorben waren. 30% der Patienten waren im ersten Jahr und 14,3% im 2. Jahr revisionsbedürftig. Aus den Ergebnissen kann man folgern, daß eine nicht okklusive Pfortaderthrombose keinerlei mechanischen Hindernisse für eine TIPS-Anlage bzw. keine Kontraindikation gegen eine TIPS-Anlage darstellen sollte. Auch eine okklusive Pfortaderthrombose mit oder ohne kavernöse Transformation sollte bei gegebener klinischer Indikation zu einem Rekanalisationsversuch führen. Die Reinterventionshäufigkeit ist nicht größer als bei Patienten ohne Pfortaderthrombose. Bei den Patienten ohne malignen Tumor scheint die Überlebensrate in den ersten 6 Monaten nach Rekanalisierung und TIPS-Anlage vergleichbar zu sein mit der von Patienten ohne Pfortaderthrombose nach TIPS- Anlage.

The aim of the study is to examine whether the thrombosed portal vein can be recanalized via transjugular vein. 14 patients (age 51,8 " 15,8 years, 8 male, 6 female) were treated due to portal vein thrombosis. After transjugular puncture of an intrahepatic portal vein branch in the right liver lobe, we tried to introduce the guide wire in medial direction to the portal vein. When the wire deviated to lateral direction, the puncture needle was pulled and a Cobra catheter was introduced over the wire. The catheter tip was placed at the puncture site of the portal vein branch and directed to medial direction. The guide wire was then introduced to medial direction. The whole transhepatic puncture tract and the thrombosed part of the portal vein was dilated. If the thrombus involved the confluens of the superior mesenteric vein and splenic vein, this vein was laso dilated. Then self expandable stents with diameter of 10 mm and length of 4 to 6 cm were implanted. In 12 of the 14 patients guide wire was successfully introduced into the superior mesenteric of splenic vein. Thus, the rate of successful access with the guide wire beyond the thrombosed portal vein was 86% (12 of 14). The rate of technically successful TIPS implantation was 85%. 9 of the 14 patients showed an occluded right portal vein. Transjugular access beyond the portal vein was achieved in 78 % of the patients (7 of 9). 5 showed partially thrombosed right portal vein. Transjugular access beyond the portal vein was achieved in 100 % of the patients (5 of 5) According to Chi square test the difference between occluded and partially thrmbosed portal vein was not significant with regard to the accessibility of the portal vein (p>0,05). In all patients in whom the guide wire could be introduced into the right portal vein, the portal vein could be accessed with the guide wire and the guide wire could be introduced beyond the thrombosed portal vein. 54.5% of the patients survived less than 6 months after recanalization and TIPS implantation. Leaving out the patients with malignant disease there were only 28.6% whon died within the first 6 months. 30% of the patients needed a revision within the first year and 14.3% within the second year. We concluded that partially thrombosed portal vein is not a mechanical barrier or contraindication against TIPS implantation. In case of occluded portal vein with or without cavernous transformation recanalization should be attempted when there is a clinical indication. The rate of reintervention is not greater than in patientes without portal vein thrombosis. In patients without malignant tumor in the liver survival rate within the first 6 months after recanalization and TIPS implantation seems to be similar with the survival rate of patients without portal vein thrmobosis after TIPS implantation.