Einfluss einer Tandem-Okklusion hirnversorgender Arterien auf das klinische und vaskuläre Outcome bei intravenös thrombolysierten Schlaganfallpatienten

Abstract

Es wird kontrovers diskutiert, ob eine Tandem-Okklusion hirnversorgender Arterien im vorderen Stromgebiet (zeitgleiche Okklusion der extrakraniellen A. carotis interna und der ipsilateralen A. cerebri media) das klinische und vaskuläre Outcome intravenös (IV) mit Alteplase behandelter Schlaganfallpatienten beeinflusst. Methoden Aus einer fortlaufend geführten Datenbank mit akut behandelten Schlaganfallpatienten wurden alle Patienten identifiziert, die in einer Magnetresonanz- oder Computertomogramm- Angiographie (MR-A, CT-A) vor IV Thrombolyse eine A. cererbi media-Okklusion (ACM-O) mit oder ohne ipsilaterale extrakranielle A. carotis interna-Okklusion (eACI-O) (Tandem-Okklusion) aufgewiesen hatten. Die Symptome bestanden bei allen Patienten nicht länger als 4,5 Stunden. Patienten mit Tandem-Okklusion wurden mit Patienten welche eine singuläre ACM-O aufwiesen hinsichtlich des guten klinischen Outcomes 3 Monate nach Ereignis verglichen. Dazu diente die modifizierte Rankin-Skala (mRS). Als gutes klinisches Outcome wurde ein mRS ≤ 2 definiert. Zusätzlich wurden die Patienten hinsichtlich der Rate an symptomatischer intrazerebraler Blutung (sICB) und dem Auftreten einer Pneumonie verglichen. Bei einem Teil dieser Studienpopulation wurde innerhalb von 24h eine erneute MR-A oder CT-A durchgeführt. In dieser Subpopulation wurden Patienten mit Tandem-Okklusion mit Patienten welche eine singuläre ACM-O aufwiesen hinsichtlich der erfolgreichen Rekanalisationsrate der ACM verglichen. Hierfür diente die Thrombolysis in Cerebral Infaction Skala (TICI). Als erfolgreiche Rekanalisation wurde TICI 2b-3 festegelegt. Ergebnisse Von insgesamt 752 Patienten erhielten 375 eine Angiographie vor Einleitung der Akutbehandlung. Von 375 Patienten hatten 110 Patienten eine akute singuläre ACM-O oder eine akute Tandem-Okklusion. Von 110 Patienten hatten 83% (91) eine singuläre ACM-O und 17 % (19) eine Tandem-Okklusion. Die Patienten mit einer Tandem-Okklusion waren initial klinisch schwerer betroffen (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS); Median [IQR] 18 [13-22] vs. 14 [7-19], p=0.03), hatten seltener ein gutes klinisches Outcome (mRS ≤ 2: 11% vs. 48%; p 0,02) und häufiger eine Pneumonie nach Schlaganfall (53% vs. 17%, p<0,01) als Patienten mit einer singulären ACM-O. Die Rate an sICB war in den Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. In der Subpopulation der Patienten mit Gefäßdarstellung nach IV Thrombolyse hatten 20% (13) eine Tandem-Okklusion. Die Patienten mit einer Tandem-Okklusion hatten seltener eine erfolgreiche Rekanalisation der ACM (TICI2b-3: 23% vs. 59%; p=0.03). In einer multivariaten Regressionsanalyse für erfolgreiche Rekanalisation der ACM (adjustiert für Alter, Schlaganfallschweregrad, Zeit zwischen Symptombeginn und Therapiebeginn und Lokalisation des intrakraniellen Gefäßverschlusses) war eine Tandem-Okklusion mit einer fehlenden erfolgreichen Rekanalisation der ACM assoziiert; TICI2b-3 (OR [95% CI]= 4,24 [1,04-17,31]; p=0,04). Die eICA-O rekanalisierte zu 85% (11). Schlussfolgerung Eine Tandem-Okklusion beeinflusst das klinische und vaskuläre Outcome bei IV thrombolysierten Schlaganfallpatienten negativ.

Background and Purpose We aimed to describe the influence of an additional extracranial internal carotid artery occlusion (eICA-O) (tandem occlusion) on recanalization and clinical outcome in acute stroke patients with occlusion of the middle cerebral artery (MCA) undergoing intravenous (IV) thrombolysis. Methods Acute stroke patients with proven MCA occlusion (MCA-O) with or without eICA-O on CT-angiography (CT-A) or MR-angiography (MR-A) with a symptom onset less then 4.5hrs were identified in our ongoing thrombolysis register. Clinical outcome was assessed using the modified Rankin Scale (mRS) three months after stroke (independent outcome = mRS ≤ 2). Furthermore the occurrence of post-stroke pneumonia and rate of symptomatic intracrerbral hemorrhage (sICH) were recorded as additional clinical outcome variables. Vascular outcome was measured in a subgroup of patients with conducted follow- up angiography within 24hrs on CT-A or MR-A. Successful recanalization of MCA was defined as “Thrombolysis In Cerebral Infarction” (TICI) classification 2b-3. Results Out of 752 patients 375 patients had a CT-A or MR-A before administration IV rt-PA. Of these 375 patients 110 had a single MCA-O or a tandem-occlusion. Single MCA-O was seen in 85% (91) and Tandem- occlusion in 17% (19) of these 110 patients. Patients with tandem-occlusion were more severely effected (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS); median [IQR] 18 [13-22] vs. 14 [7-19], p=0.03), had less often independent outcome (mRS ≤ 2) (11% vs. 48%; p=0.02) and had more often post-stroke pneumonia (53% vs. 17%, p<0.01) than patients with MCA-O only. The rate of sICH did not differ significantly in both groups. Furthermore data of a subgroup with patients who had vascular imaging within 24 hours after IV thrombolysis was analyzed respective to the vascular outcome. Patients with eICA occlusion had lower rate of successful recanalization of occluded MCA (TICI 2b-3: 23% vs. 59%; p=0.03). An eICA occlusion was independently associated (OR [95% CI]=4,24 [1,04-17,31]; p=0,04) with absent recanalization adjusted for age, onset to treatment time, site of intracranial vessel occlusion and NIHSS on admission. eICA-O recanalized in eleven Patients (85%). Summary Presence of tandem- occlusion affects clinical and vascular outcome in IV thrombolyzed stroke patients negatively.