GABATAX: Eine doppelblind-randomisierte Studie zur Überprüfung der Wirkung von Gabapentin auf Ataxien im Rahmen degenerativer und entzündlicher Erkrankungen

Abstract

Eine Ataxie hat einen hohen funktionellen Anteil an der Behinderung von Patient*innen. Bisher existiert keine kausale Therapie. Da Ataxien aus unterschiedlichen Erkrankungen resultieren, ist es sinnvoll, sich therapeutisch auf die gemeinsame pathophysiologische Endstrecke zu konzentrieren. Viele medikamentöse Therapieoptionen wurden bisher untersucht, meist jedoch in methodisch unzureichender Weise. Der Wirkmechanismus von Gabapentin ist nicht vollständig geklärt, angenommen wird eine Wirkung auf den Calcium-Haushalt über die Bindung am Alpha-2-Delta-Liganden eines spannungsabhängigen Calciumkanals. Im klinischen Einsatz der Ataxiesprechstunde konnten positive Erfahrungen mit dem Off-Label-Gebrauch gesammelt werden. GABATAX untersuchte die Wirkung von Gabapentin auf die Kleinhirnfunktion in einer prospektiven, doppelblind-randomisierten, placebo-kontrollierten Studie bei jeweils 36 Patient*innen mit degenerativen Ataxien (DA) oder Multipler Sklerose (MS). [EudraCT 2008-005167-33]. Vor Beginn der Therapie und nach sieben Wochen wurden okulomotorische Parameter mittels Infrarot-Sakkadometrie erhoben - Spitzengeschwindigkeit, absoluter/relativer Amplitudenfehler sowie sakkadische Latenz - während die Patient*innen visuell geleitete horizontale Sakkaden von 5-15° ausführten. In einer zweiten Monographie wird ein gleichzeitig erhobener klinischer Score ausgewertet (1). Die statistische Auswertung fand als Per-Protokoll-Analyse statt, für die 26/15 (DA/MS) Patient*innen eingeschlossen werden konnten. In der DA-Gruppe konnte durch Verum eine signifikante Verlangsamung der Spitzengeschwindigkeit von Visite1 zu Visite2 gezeigt werden (318,5-349,7°/s (KI95% V1) vs. 268,4-328,7°/s (KI95% V2), p=0,043t, n=11). In der gleichen Patient*innengruppe stieg der absolute AmplitudenfehlerAmplitudenfehler (1,24-1,66° (KI95% V1) vs. 1,44-2,11° (KI95% V2), p=0,039t, n=9). Ebenfalls in der DA-Gruppe nahm der Sakkaden-Gain von Visite1 zu Visite2 in der Placebogruppe zu (0,94-1,05 (KI95% V1) vs. 1,00-1,14 (KI95% V2), p=0,026t, n=12). In der MS-Gruppe zeigte sich keine signifikante Veränderung. Berichtete Nebenwirkungen waren in der MS-Gruppe häufiger, in absteigender Reihenfolge handelte es sich dabei um Schwindel/Benommenheit, Müdigkeit, gastrointestinale Nebenwirkungen und Ataxiezunahme. Lediglich letzteres kam bei den DA-Patient*innen häufiger vor. Die von uns beobachtete Verlangsamung und steigende Ungenauigkeit sprechen gegen eine Verbesserung der Kleinhirnfunktion durch Gabapentin. Sie sind wahrscheinlich Folge einer unspezifischen ZNS-Sedierung. des zentralen Nervensystems. Die Veränderung des Gains ist vermutlich auf einen Lerneffekt zurück zu führenzurückzuführen. Die Interpretation der Daten ist dadurch erschwert, dass der Wirkmechanismus von Gabapentin bisher nicht ausreichend geklärt ist. Außerdem handelt es sich um ein heterogenes Studienkollektiv, was Rückschlüsse auf pathophysiologischer Ebene zusätzlich erschwert. Methodische Einschränkungen ergeben sich insbesondere aus dem Fehlen einer gesunden Kontrollgruppe, um Referenzen für die okulomotorischen Messungen zu generieren und der geringen Fallzahl. In zukünftigen Studien wäre ein größeres Patient*innenkollektiv sinnvoll, um aussagekräftige Subgruppenanalysen zu erlauben. Dabei sollte auf die verschiedenen Grunderkrankungen eingegangen werden und auch auf den klinischen Status. Ein längerfristiges Follow-up wäre außerdem wünschenswert.

Ataxia accounts for a great part of disability in patients. Up to now, there is now causal therapy. Its aetiology includes a wide spectrum of diseases. Hence it is reasonable to focus therapeutic attempts on the common final path. Manifold substances have been examined without creating robust evidence. To date, the mode of action of Gabapentin has not been clarified completely. One presumes an impact on the calcium balance in Purkinje cells via binding to the Alpha-2-Delta-ligand of voltage gated calcium channels. Off-label use in our ataxia outpatient clinic has grown positive clinical evidence. GABATAX study investigated the effect of gabapentin on patients with degenerative ataxias or multiple sclerosis (each 36) in a double-blind, placebo-controlled, prospective design. Data has been collected before and after seven weeks of treatment by infrared oculography during a visually guided saccade task of 5° to 15° horizontal saccades before and after seven weeks of treatment. Statistical analysis has been followed as per-protocol analysis, into which 26/15 (DA/MS) patients could be included. Only the group of degenerative ataxias showed significant changes: peak velocity diminished from visit1 to visit2 in verum group (318,5-349,7°/s (KI95% V1) vs. 268,4-328,7°/s (KI95% V2), p=0,043t, n=11). The same group showed an increased dysmetria (1,24-1,66° (KI95% V1) vs. 1,44-2,11° (KI95% V2), p=0,039t, n=9). Also in the DA group, saccadic gain increased from visit1 to visit2 when receiving placebo (0,94-1,05 (KI95% V1) vs. 1,00-1,14 (KI95% V2), p=0,026t, n=12). Adverse effects have been reported more often by patients with MS. In descending order, those where vertigo/dizziness, tiredness, gastrointestinal adverse effects, increase of ataxia. The least was the only one more frequent in patients with DA. The slowing of peak velocity and the increase of dysmetria shown by us contradict improved cerebellar function and probably result from unspecific sedation of the central nervous system. The change of saccadic gain may be due to a learning effect. Interpretation of the established data is complicated by two major facts: The unsettled mechanisms of action of gabapentin and the Hheterogeneity of patients, which complicates pathophysiologic conclusions. Methodical limitations of our study arise mainly from a missing healthy control group to establish oculomotoric references and the small sample size that resulted from unforeseen drop-outsdropouts. In future studies, a greater number of patients should be included, makingturning analysis of subgroups meaningful. One should address the different subtypes of disease as well as the clinical state of each patient. A longer Ffollow-up is desirable as well.