Perkutane endoskopische Sequestrektomie beim foraminalen Bandscheibenprolaps: Risiken für einen Rezidivprolaps und Grenzen der Operationsmethode bei Instabilität

Abstract

Die mikrochirurgische Sequestrektomie via interlaminärer Fensterung ist der aktuelle Goldstandard in der operativen Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen. Ein Sonderfall sind die intra- und extraforaminalen Bandscheibenvorfälle, die aufgrund der weit lateralen Lage über diesen Standardzugang meist nicht ohne teilweise oder vollständige Resektion des Facettengelenkes möglich sind. Eine (teilweise) Arthrektomie führt schließlich zu einer Instabilität, die eine zusätzliche Versteifung des Bewegungssegmentes erforderlich machen kann. Mit der Einführung der Endoskopie in die spinale Neurochirurgie steht hierfür nun alternativ die perkutane endoskopische lumbale Sequestrektomie von posterolateral als gewebeschonende und dennoch sichere Operationsmethode zur Verfügung. Es zeigt sich hierbei jedoch eine Rezidivrate von bis zu 15%, welche eine erneute Operation notwendig machen kann. Für den klinischen Alltag ist es essentiell zu wissen, welche Patient*innen ein solches erleiden, um dahingehend eine individuelle Aufklärung und Beratung anbieten zu können. In dieser Arbeit wurde insbesondere die präoperativ vorhandene MRT-Bildgebung auf Risikofaktoren für das Auftreten eines operationspflichtigen Rezidives untersucht. Hierbei erwiesen sich drei Variablen als geeignet: die Bandscheibendegeneration nach Pfirrmann, Modic-Veränderungen der Wirbelkörperabschlussplatten sowie der Einfluss einer Knickfehlstellung des Bewegungssegmentes in der Coronarebene in Richtung der Pathologie, eigens definiert über einen adaptierten, hier erstmals eingeführten monosegmentalen Cobb-Winkel. Als Ursache für das Rezidivieren eines foraminalen Bandscheibenprolaps ist eine vorbestellende Mikroinstabilität zu diskutieren. Erstrebenswert wäre die Entwicklung eines Score, um anhand dessen eine präoperative, individuelle Risikoabschätzung gewährleisten zu können.

The present gold standard in surgical therapy of lumbar disc prolapse is the microscopic sequestrectomy via interlaminar approach. However it is not suitable for far lateral foraminal disc herniations, therefor we usually need an additional partial or complete arthectomy of the facet joint. This leads to potential instability and in some cases necessity for spinal fusion. As an alternative to open microscopic surgery we can provide the percutaneous endoscopic approach as a safe and tissue conserving method. Though we had to note a relatively high recurrence rate up to 15% leading to repeated surgery. This scientific work examines risk factors for recurrent disc prolapse liable to repeated surgery in various aspects of the preoperative MRI-Scans. Regarding this we found three variables to be related to recurrent disc prolapse: the degeneration of the disc itself categorized as Pfirrmann grades, the degeneration of the vertebral endplate categorized as Modic changes and segmental kinking in coronar plain, represented as an adapted monosegmental Cobb angle, specifically introduced here. A major reason for recurrence of far lateral lumbar disc prolapse might be preexisting microinstability. As future purpose it would be desirable to develop a scoring system to assess the individual risk of a patient before surgery.