Klinische Bedeutung der Telemedizin bei kardiologischen Patienten

Abstract

Angesichts knapper Ressourcen im Gesundheitswesen gewinnt hierzulande die Telemedi-zin zunehmend an Bedeutung. Speziell in der Kardiologie sind telemedizinische Anwen-dungen vielversprechend, wobei ihr klinischer Stellenwert jedoch meist noch nicht klar definiert ist. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde deshalb in einer prospektiven Untersuchung zunächst generell kardiologischen Patienten poststationär eine telemedizinische Betreuung angeboten, um deren Nutzen bei verschiedenen Krankheitsbildern zu evaluieren und mögliche Indikationen zu identifizieren. In einer weiteren prospektiven kontrollierten Studie wurden Herzinsuffizienzpatienten in ein abgestuftes telemedizinisches Betreuungsprogramm eingeschlossen, um den Einfluss auf den Krankheitsverlauf zu untersuchen. Poststationär nahmen 540 Patienten im Alter von 59,1 ± 11,9 Jahren ≥ 30 Tage an einem telemedizinischen Serviceprogramm teil. Die Nachbeobachtungsdauer lag median bei 93 (30 − 853) Tagen und umfasste inssgesamt 68.649 Servicetage. Als Ergebnisvariablen wurden die Rate der durch Symptome hervorgerufenen Telefonanrufe (A) und die EKG- Übertragungen (Ü) pro Patientenjahr (PJ) ermittelt. Symptomatische Patienten tätigten 713 Anrufe und übertrugen 221 EKGs. In einer Poisson-Regression mit Subgruppen-Selektion wurden 4 signifikante (p < 0,05) unabhängige positive Prädiktoren für die Inanspruch-nahme telemedizinischer Dienste identifiziert: (1) wiederholte (≥ 1 vorangegangene) perkutane koronare Intervention (PCI), (A: p = 0,010; Ü: p = 0,001), (2) erfolgreiche Kardioversion bei Vorhofflimmern (A: p < 0,0001; Ü: p < 0,0001), (3) die Ejektions-fraktion (EF) (A: p = 0,012; Ü: p > 0,05) und (4) das inverse Alter (A: p < 0,0001; Ü: p > 0,05). Diese Daten deuten an, dass Patienten nach wiederholter PCI oder nach Kardioversion bei Vorhofflimmern am ehesten von einer telemedizinischen Betreuung profitieren. Patienten mit niedrigerer Ejektionsfraktion und höheren Alters nutzen den telemedizinischen Service weniger. Daraus lässt sich schließen, dass Herzinsuffizienzpatienten mit einem speziellen, auf sie abgestimmten Programm erreicht werden müssen. Dies gilt insbesondere für ältere Patienten. In einer weiteren Studie wurden 128 intensiv medikamentös und apparativ behandelte Patienten mit einer EF ≤ 60 % und chronischer Herzinsuffizienz im Stadium NYHA II oder III untersucht. 32 Patienten im Alter von 60,3 ± 9,7 Jahren mit ischämischer (n = 22) oder dilatativer (n = 10) Kardiomyopathie und einer EF von 44,2 ± 13,4 % wurden prospektiv in ein abgestuftes telemedizinisches Programm aufgenommen und mit 96 gematchten Kontrollpatienten verglichen. Die Nachbeobachtungsdauer lag median bei 307 (104 – 459) Tagen. Sowohl die allgemeine Hospitalisierungsdauer (3,17 vs. 6,93 Tage/PJ; relatives Risiko 0,46; 95-%- Konfidenzintervall [KI] 0,37 – 0,58; p < 0,0001) und -rate (0,38 vs. 0,77/ PJ; RR 0,49; 95-%-KI 0,25 – 0,95; p = 0.034) als auch die kardiale Hospitalisierungsdauer (0,49 vs. 3,79 Tage/PJ; RR 0,13; 95-%-KI 0,08 – 0,23; p < 0,0001) waren signifikant, die kardiale Hospitalisierungsrate (0,11 vs. 0,35/PJ; RR 0,31; 95-%-KI 0,11 – 1,02; p = 0,058) tendenziell niedriger in der Telemedizingruppe. Dies zeigt, dass eine telemedizinische Betreuung über die konventionelle Therapie hinaus die Morbidität auch schon bei Patienten mit nur gering- bis mittelgradiger Herzinsuffizienz reduzieren kann. In der Zukunft kann die Telekardiologie speziell in der Versorgung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eine wichtige Rolle spielen. Eine entscheidende Heraus-forderung ist darin zu sehen, die Systeme technisch an die Bedürfnisse und Fähigkeiten älterer Menschen anzupassen.

Telemedicine has become increasingly important in the German public health sector, due to a shortage of economic resources. Telemedicine in cardiology seems appropriate, although its impact has not been made clear. We first conducted a prospective study to assess the utilization of telemedical services by cardiac patients, to identify further indications. In another prospective study we enrolled 128 patients in a staged telemedical service program. Hereby we tried to investigate whether telemedicine is beneficial in mild to moderate chronic heart failure. A total of 540 patients (mean age 59 years) with various heart diseases participated in a home-based telemedicine service programme, each for at least 30 days. The two primary outcome measures were the rates of symptom-driven telephone calls (A) and ECG transmissions (B) per patient-year. The total follow-up was 68,649 days, with a median of 93 days. Symptomatic patients placed 713 calls and transmitted 221 ECGs. Poisson regression analysis with subset selection yielded four significant (P< 0.05) independent positive predictors of the use of the telemedicine service: (1) recent repeat (at least one previous) percutaneous coronary intervention (A, P = 0.010; B, P = 0.001); (2) recent cardioversion for atrial fibrillation or flutter (A, P< 0.0001; B, P < 0.0001); (3) ejection fraction (A, P = 0.012; B, P > 0.05); and (4) reciprocal of age (A, P < 0.0001; B, P > 0.05). This data suggests that telemedicine may benefit patients following repeat percutaneous coronary intervention or cardioversion for atrial fibrillation. Since patients availed themselves of telemedicine service less with deteriorating ejection fraction and increasing age, individuals with chronic heart failure will need dedicated programmes, especially when they are older. In another study we enrolled a total of 128 patients with an ejection fraction ≤ 60% and NYHA class II or III chronic heart failure. Thirty-two patients were enrolled prospectively in a staged telemedical service program. Ninety-six controls were matched 3: 1 to each telemedicine patient. Median follow-up was 307 days (range 104–459). All-cause hospitalization duration [3,17 vs. 6,93 days/ per patient year; relative risk (RR) 0.46; 95% confidence interval (CI) 0.37–0.58; p < 0.0001) and rate (0,38 vs. 0,77/ per patient year ; RR 0.49; 95% CI 0.25–0.95; p = 0.034) as well as cardiac hospitalization duration (0,49 vs. 3,79 days/ patient year; RR 0.13; 95% CI 0.08–0.23; p < 0.0001] were significantly lower, cardiac hospitalization rate (0,11 vs. 0,35/per patient year; RR 0.31; 95% CI 0.11–1.02; p = 0.058) tended to be lower in the telemedicine compared with the control group. These preliminary data suggest that telemedical care and monitoring may reduce morbidity in patients with NYHA class II and III chronic heart failure. In the future, Telecardiology could play an important role in the treatment of patients with heart failure. A particular challenge for the future would be to adapt such technology to the needs of older patients.