Effekte der Implementierung eines Klinischen Behandlungspfades für Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund: Im Zusammenhang mit Qualitätssicherung im Gesundheitswesen wird auch in Psychiatrie und Psychotherapie u. a. die Berücksichtigung von Leitlinien und deren lokale Umsetzung in Klinischen Behandlungspfaden gefordert. In der wissenschaftlichen Literatur sind die durch Leitlinien und Behandlungspfade erreichbaren Effekte jedoch umstritten, werden in der Regel als allenfalls schwach eingeschätzt und scheinen sehr von der lokalen Implementierungsstrategie abzuhängen. Für die kostenintensive stationäre Behandlung schizophrener Psychosen gibt es bislang kaum Untersuchungen zu diesem Themenkreis. Fragestellung: Lassen sich durch die Einführung eines Klinischen Behandlungspfades Diagnostik und Therapie im Sinne publizierter Leitlinien verbessern und schlägt sich diese Verbesserung ggf. auch auf das Behandlungs-Outcome nieder? Welche Bedeutung hat dabei die Art und Weise der Pfadeinführung? Methodik: In einer psychiatrischen Krankenhausabteilung wurde, basierend auf publizierten Leitlinien und relevanter Literatur, berufsgruppenübergreifend ein Klinischer Behandlungspfad für schizophrene Psychosen erarbeitet. In einem Prä-/Post-Design wurden während des Jahres vor Pfadeinführung sowie während des Jahres danach die Behandlungsverläufe schizophrener Patienten auf zwei Stationen anhand verschiedener Struktur-, Prozess- und Ergebnisvariablen detailliert dokumentiert. Für beide Stationen wurden zur Pfadeinführung verschiedene Weiterbildungsmaßnahmen angeboten und bei den wöchentlichen Teamsitzungen stand von da an ein geschulter Mitarbeiter für Rückfragen regelmäßig zur Verfügung (passive Dissemination); auf einer der beiden Stationen erfolgte darüber hinaus eine schriftliche Rückmeldung an den behandelnden Arzt, wenn eine Abweichung von den Vorgaben des Behandlungspfads festgestellt wurde (aktive Dissemination). Ergebnisse: Im Verlauf der zweijährigen Erhebung wurde eine Stichprobe von 114 Patienten rekrutiert. Vom Behandlungspfad vorgesehene diagnostische Schritte, die zuvor eher vernachlässigt worden waren, kamen nach Pfadeinführung wesentlich häufiger zum Einsatz (Schwangerschaftstests, EKG- Kontrollen, Medikamentenspiegel). Andere Diagnostik- oder Behandlungsvariablen wurden entweder schon vor Pfadeinführung leitliniengemäß eingesetzt oder ließen sich in ihrer mangelnden „Pfadtreue“ nicht beeinflussen. Der Anteil an Patienten, die gemäß Behandlungspfad medikamentös über- oder unterdosiert waren, reduzierte sich deutlich. Die berichteten Veränderungen ließen sich zumeist nur unter aktiver Dissemination erreichen. Überraschenderweise waren die von behandelnden Ärzten, zuständigem Pflegepersonal und Patienten selbst dokumentierten psychopathologischen Verläufe und Angaben zur subjektiven Lebensqualität nach Pfadeinführung weniger zufrieden stellend als zuvor. Der Rückgang der so gemessenen Behandlungseffektivität wurde z. T. signifikant und bildete sich überwiegend auf beiden Stationen ab. Diskussion: Die untersuchten Prozessvariablen ließen sich nachhaltiger beeinflussen als das nach dem Stand der Literatur zu erwarten gewesen wäre und die Art der Pfadimplementierung schien dafür tatsächlich von großer Bedeutung zu sein. Der Rückgang an Behandlungseffektivität nach Pfadeinführung lässt sich aus den erhobenen Daten nicht erklären, offenbar klären die untersuchten Variablen nur einen gewissen Anteil der Ergebnisvarianz auf. Anzustreben ist eine Replikation dieser Pilotstudie unter Vermeidung methodischer Schwächen, wie sie im hier gewählten Setting einer Versorgungsklinik unumgänglich waren.

Background: The use of guidelines and clinical pathways is suggested for psychiatry and psychotherapy in the context of quality assurance. However, the effects of these tools are still considered controversial. The effects are supposed to be weak at best and seem to depend on the local strategy of implementation. There are hardly any studies regarding the cost-intensive inpatient treatment of schizophrenic psychoses. Objectives: 1.) To assess the effects of a locally developed clinical pathway on diagnostics and therapy. 2.) To ascertain the possible impact of this activitiy on patient’s outcome. 3.) To assess the relevance of the strategy of implementation for these possible effects. Methods: In a psychiatric hospital unit, a clinical pathway for schizophrenic psychoses was developed across all professional categories, based on published guidelines and relevant scientific literature. In an exploratory before-and-after design physician’s practices and schizophrenic patient’s outcomes were documented in detail (amongst others BPRS, CGI, NOSIE, SF-36) on two wards during the year before and the year after pathway implementation. At implementation all staff members were offered different advanced training methods. Subsequently a specialised assistant was regularly available at the weekly team-meetings (passive dissemination). Additionally on one of the wards a written feedback was provided to the treating physician when a discrepancy from the pathway’s specifications occured (active dissemination). Results: During the two years, a sample of 114 schizophrenic patients was included in the investigation. Diagnostic steps intended by the pathway but rather neglected in former times, were applied considerably more often after implementation (pregnancy tests, regular ecg-controls, therapeutic drug monitoring). The percentage of patients that were treated outside the recommended dosage range decreased substantially. Other diagnostic or therapeutic variables were either already applied according to published guidelines before pathway implementation or the pathway didn’t show any effect on lacking pathway fidelity. The reported changes could be achieved mostly under the condition of active dissemination. Surprisingly the courses of psychopathology and subjective well-being documented by the treating physicians, the responsible nursing staff and the patients themselves were less satisfactory after pathway-implementation. This decrease of the measured treatment-effectiveness became even significant in several parts and was found predominantly on both wards after pathway-implementation. Discussion: Despite increased use of diagnostic tests and improved medication patients’ perceived quality of care did not improve with the implementation of the clinical pathway. The decrease of treatment effectiveness after pathway implementation could not be explained despite the multitude of collected data concerning structure, process and outcome of medical care. Obviously the collected multidimensional variables explain the variance of treatment-outcome only to a small extent. Some of the process- and outcome-variables were influenced more substantially by the pathway than expected referring to the actual state of literature. The technique of implementation (active vs. passive dissemination of knowledge) actually was of great influence. A replication of this pilot- study should be intended, ideally in a randomized controlled trial, with bigger sample size and blinded raters.