Systematische Evidenzaufarbeitung für das Update der S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Mundhöhlenkarzinoms“

Abstract

Einleitung Zur Aktualisierung der S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Mundhöhlenkarzinoms“ wurden fünf Schlüsselfragen (SF) zur systematischen Evidenzaufarbeitung ausgewählt. Die SF umfassen die Bereiche „Testgenauigkeit der Wächterlymphknotenbiopsie (WLKB)“ (SF 1), „notwendiges Ausmaß der Neck Dissection“ (SF 2+3) sowie „Zeitpunkt bzw. Notwendigkeit der Radio(chemo)therapie“ (SF 4+5). Methodik Die systematische Evidenzsuche und -aufbereitung erfolgte anhand des AWMF-Regelwerkes: a) Suche nach adaptierbaren Leitlinien. Wenn keine geeignete Adaptationsvorlage gefunden wurde, b) Suche nach vorhandenen systematischen Reviews (SRs) in MEDLINE, Embase und Cochrane Library. Im Falle multipler geeigneter SRs wurde ein systematisches „Umbrella Review“ erstellt. Wenn keine SRs identifiziert werden konnten, c) Suche nach Primärliteratur in den o.g. Datenbanken. Die SR-/Studienauswahl erfolgte anhand vorab festgelegter Kriterien in standardisierte Datenextraktionstabellen. Das Biasrisiko wurde mittels „Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS)“ bewertet. Die Klassifikation weiterer Studientypen erfolgte entsprechend der Methodik des „Scottish Intercollegiate Guidelines Networks (SIGN)“. Die Ergebnisse wurden strukturiert berichtet. Zusätzlich wurde eine Checkliste zur Berichterstattung von „Diagnostic Test Accuracy Umbrella Reviews“ entwickelt. Hierzu wurden zwei existierende Checklisten für verwandte Themen kombiniert, angepasst und das neue Tool im Rahmen der Arbeit pilotiert. Ergebnisse Im Umbrella Review zur diagnostischen Testgenauigkeit der WLKB (SF 1) wurden sieben SRs aus den Jahren 2005-2017 eingeschlossen. Auf Grund der Heterogenität der Methodik der Reviews erfolgte eine narrative Synthese. Die Sensitivität bzw. der negative prädiktive Wert der WLKB lagen bei 0,863 (95% KI 0,806-0,905) bis 0,94 (95% KI 0,89-0,98) bzw. 0,942 (95% KI 0,916-0,960) bis 0,96 (95% KI 0,93-0,99). Die ROBIS-Bewertung ergab ein hohes (6 SRs) oder unklares (1 SR) Biasrisiko. Die Suche für die SF 3 erbrachte zwei Fallserien (Evidenzlevel 3 nach SIGN). Für Mundhöhlenkarzinome des Oberkiefers im T1-Stadium wurde beim Vergleich von elektiver Neck Dissection (END) mit “watchful waiting“ kein (beide Gruppen 5-JahresÜberlebensrate von 100%) bzw. ein geringer Nachteil (5-Jahres-Krankheitsfreiem Überleben 100% END vs. 87,5% "watchful waiting“) gefunden. Für die SF 2,4,5 konnten im Rahmen dieser Arbeit keine Studien eingeschlossen werden. Schlussfolgerung Es konnte nur für einen Teil der Schlüsselfragen geeignete Evidenz identifiziert werden. Obwohl für die SF 1 umfangreiche SRs zur diagnostischen Testgenauigkeit der WLKB vorlagen, führte diese Evidenz in der Konsensuskonferenz nicht zur Änderung des aktuellen Therapiestandards (END). Aufbauend auf der gefundenen Evidenz wurde jedoch die Möglichkeit aufgenommen, die WLKB „bei frühen, transoral resektablen Mundhöhlenkarzinomen“ als Alternative zur invasiveren END „anzubieten“. Zur Änderung eines etablierten Therapiestandards in Leitlinien bedarf es qualitativ hochwertiger Studien mit patientenrelevanten Endpunkten wie Überlebenszeit und Lebensqualität.

Introduction For the update of the German S3-guideline for oral cavity carcinoma, five key questions (KQs) were selected for a systematic processing of evidence. The KQs cover the areas: "test accuracy of sentinel lymph node biopsy (SLNB)" (KQ-1), "necessary extent of neck dissection" (KQ-2+3) and "timing and necessity of radio(chemo)therapy" (KQ-4+5). Methods The systematic search for and appraisal of evidence was based on the AWMF guidelines: a) Search for adaptable guidelines. If no suitable adaptable guideline was found, b) Search for existing systematic reviews (SRs) in MEDLINE, Embase and Cochrane Library. In case of multiple suitable SRs, a systematic “umbrella review” was created. If no SR could be identified, c) Search for primary literature in the aforementioned databases. The SR/study selection was based on previously defined criteria in standardized data extraction tables. The risk of bias (RoB) was assessed using the “Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS)”. The classification of further study types was carried out according to the "Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)" methodology. Moreover, a reporting checklist for “Diagnostic Test Accuracy Umbrella Reviews” was developed. Results In the umbrella review of the diagnostic test accuracy of the SLNB (KQ-1), seven SRs (2005-2017) were included. Due to the heterogeneous methodology, a narrative synthesis was carried out. The sensitivity and the negative predictive value of the SLNB ranged from 0.863-(95%-CI 0.806-0.905) to 0.94-(95%-CI 0.89-0.98) and 0.942-(95%-CI 0.916-0.960) to 0.96-(95%-CI 0.93-0.99). The ROBIS assessment showed a high (6-SRs) or unclear (1-SR) RoB. The search regarding KQ 3 yielded two case series (evidence level 3 according to SIGN). When comparing elective neck dissection (END) with “watchful waiting”, no (both groups 5-year survival rate of 100%) or a minor disadvantage (5-year disease-free survival 100% END vs. 87.5% "watchful waiting") was found for oral cancer of the upper jaw in T1-stage. No studies could be included for KQs-2,4,5. Conclusion Appropriate evidence could only be identified for part of the KQs. Although SRs on the diagnostic test accuracy of the SLNB were available (KQ-1), this did not lead to a change in the current therapy standard (END). However, building on the evidence found, the option was added to “offer” the SLNB “for early, transorally resectable oral cavity carcinomas” as an alternative to the more invasive END. Changing an established therapy standard in guidelines requires high-quality studies with patient-relevant endpoints such as survival and quality of life.