Pränatale Diagnostik bei Verdacht auf fetale Arthrogryposis multiplex congenita: Analyse von 41 Schwangerschaften zur besseren Prognoseeinschätzung durch Ultraschall

Abstract

Die fetale Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) ist ein heterogener Symptomkomplex, der durch das Auftreten von Fehlstellungen zweier Gelenke in mindestens zwei unterschiedlichen Körperregionen definiert ist. Das Spektrum der möglichen zusätzlichen Auffälligkeiten im Ultraschall ist vielfältig und deren prognostische Bedeutung oft unklar, was die Beratungssituation verkompliziert. Ziel dieser Studie ist es daher, Ultraschallzeichen zu identifizieren, die mit einer ungünstigen Prognose vergesellschaftet sind. Methodik: In dieser retrospektiven, monozentrischen Studie wurde die prognostische Bedeutung der Ultraschallauffälligkeiten bei Verdacht auf fetale AMC untersucht. Eingeschlossen wurden insgesamt 41 Schwangerschaften, die sich zwischen 1999 und 2017 in der Pränataldiagnostik der Charité - Universitätsmedizin Berlin vorstellten. Als Einschlusskriterien galt eine fetale Hypokinesie oder Akinesie in Verbindung mit Gelenkkontrakturen an mehr als zwei Körperregionen. Es wurden zunächst die für AMC typischen Sonographiebefunde deskriptiv erhoben und anschließend hinsichtlich Schwangerschaftsalter bei Erstmanifestation und in Bezug auf den Schwangerschaftsausgang verglichen. Ergebnisse: Sonographisch auffällig zeigten sich Kontrakturen am Sprungelenk/Fuß (63,4%), Knie (53,6%), Ellenbogen (60,9%), Handgelenk (48,7%), sowie Fingerfehlstellungen (36,5%). In 36,5% der Fälle kam es zu einem Hydrops fetalis. Ein Polyhydramnion wurde in 31,7% der Fälle festgestellt, in 24,3% konnte keine Magenfüllung dokumentiert werden. Profilauffälligkeiten wurden bei 26,8 % diagnostiziert. Daten zum Schwangerschaftsausgang lagen bei 34/41 Schwangerschaften vor: in 14 Fällen wurde eine Schwangerschaftsbeendigung vorgenommen, in zwei Fällen kam es zum IUFT. 18 Kinder wurden lebend geboren, davon verstarben 6 Kinder unmittelbar postpartal. Ein Hydrops fetalis zeigte sich bei 50% der Feten, die unmittelbar nach der Geburt verstarben, bei 52,9% Beendigungen gegenüber 0% in der Gruppe der überlebenden Feten. Kinder, die unmittelbar postpartal verstarben hatten in 23,5% der Fälle eine Skoliose und 5,8% ein Opisthotonus gegenüber 0% in der Gruppe der Abstrakt 8 Überlebenden. Eine fehlende Magenfüllung war bei 66,6% der postpartal verstorbenen, 29,4% der präpartal verstorbenen sowie 8,3% der überlebenden Kinder zu sehen. Schlussfolgerung: Zusätzlich zu den definierenden Ultraschallzeichen konnten Ultraschallzeichen mit prognostischer Bedeutung identifiziert werden. Insbesondere der Hydrops fetalis, aber auch die Skoliose sowie die fehlende Magenfüllung waren mit einem ungünstigen Ausgang vergesellschaftet und wiesen auf eine neuromuskuläre Genese hin. Dieses Wissen kann zukünftig bei Beratungen helfen, die Prognose besser abzuschätzen.

Fetal arthrogryposis multiplex congenita (AMC) describes a heterogenous group of more than 400 specific conditions associated with multiple congenital contractures affecting at least two different body areas. The diverse underlying etiology may result in a varying extent in reduction of fetal movement (akinesia). The sonographic findings can show a high variety what makes the counseling situation even more difficult. The aim of our study was to identify antenatal sonographic findings that correlate with an unfavorable prognosis. Methods: In this retrospective study we analyzed the different sonographic abnormalities in fetuses with arthrogryposis. 41 pregnancies of suspected AMC (akinesia with contractures in at least two body areas) diagnosed between 1999 and 2017 at our tertiary referral center were included. First the sonographic findings in prenatal sonograms, but also pediatric charts and autopsy reports were described and analyzed regarding the pregnancy outcome. Results: Prenatal contractures variably involved ankle (63,4%), knee (53,6%), elbow (60.9%), wrist (48,7%) as well as fingers (36,5%) without distinct patterns. In 36,5% of the fetuses a hydrops was diagnosed. Polyhydramnios was seen in 31,7%, in 24,3% there was no filling of the stomach. Abnormal profile (micro- or retrognathia) was seen in 26,8% of the fetuses. Data concerning the pregnancy outcome were in 34 out of 41 cases verifiable: there were 14 terminations of pregnancy (TOP) and two cases resulted in abortion or intrauterine death. 18 children were liveborn, 6 of them died during the neonatal period due to respiratory insufficiency. Hydrops was present in 50% of those fetuses that died postnatally compared to 0% of the surviving 12 children. Those who suffered neonatal death showed a scoliosis in 23,5% and an opisthotonus in 5,8% in comparison to none in the surviving group. Absent stomach filling was found in 66,6% of the children with neonatal death and in 8,3% of the surviving children. Conclusion: Besides AMC-defining sonographic findings, signs with prognostic significance could be discovered. Hydrops, nuchal edema, scoliosis and absent stomach filling were associated with unfavorable prognosis. This knowledge can help to predict the further course of the disease during a counseling situation with the future parents.