Einführung der minimal-invasiven Operationstechnik zur Therapie colorectaler Erkrankungen in einem Krankenhaus der Regelversorgung

Abstract

Hintergrund Die laparoskopische Operationstechnik ist mit einer Minimierung des Zugangstraumas verbunden. So ließ sich am Beispiel der laparoskopischen Cholecystektomie eindrucksvoll belegen, dass dies bei den Patienten zu einer verkürzten Phase der Rekonvaleszenz führt. Diese Vorteile sollten auch bei der Colonchirurgie zutreffen. In dieser Arbeit werden die ersten 52 Patienten mit colorectalen Erkrankungen, die in der Lernphase eines Operateurs operiert worden sind, vorgestellt. Das Ziel der Arbeit war die Beantwortung der Frage, ob die laparoskopische Methode in der Lernphase eines Operateurs ohne Einbußen für die Patientensicherheit angeboten werden kann.

Methode Zwischen 1997 und 2000 wurde bei 52 Patienten ein Dickdarmeingriff in laparoskopischer Technik durchgeführt. Bei 37 Patienten lag eine benigne Erkrankung, an erster Stelle die Sigmadivertikulitis, vor. Bei 15 Patienten bestand eine maligne Erkrankung. Als Hauptzielkriterien wurden postoperative Komplikationen, Operationszeiten und die stationäre Verweildauer definiert. Außerdem wurden sämtliche relevante prä-, intra- und postoperative Merkmale erfasst und in einer computergestützten Datenbank aufgenommen. Die statistische Auswertung der Hauptzielkriterien erfolgte mit dem t-Test für unabhängige Stichproben und dem nichtparametrischen Test auf Binominalverteilung. Zum Vergleich wurde ein historisches Patientenkollektiv herangezogen.

Ergebnisse Die anfänglich längeren Operationszeiten im Vergleich zum offenen Vorgehen waren mit zunehmender Erfahrung rückläufig. Intraoperative Komplikationen und Adhäsionen waren die Hauptursachen für lange Operationszeiten. Bei 5 Patienten (9,6%) musste zum offenen Vorgehen konvertiert werden, wobei in dieser Gruppe ein letaler Ausgang zu beklagen war. Die 30-Tage Gesamtmorbiditätsrate der laparoskopisch operierten Patienten lag bei 30%, jedoch verursachten diese Komplikationen keine Letalität. Trotz dieser hohen Komplikationsrate lag die Aufenthaltsdauer bei nur 12 Tagen und war somit im Vergleich zu den konventionell operierten Patienten verkürzt. Von den 15 Carcinompatienten konnten 10 in einem medianen Nachuntersuchungszeitraum von 20 Monaten beobachtet werden. Dabei ist in keinem Fall ein Tumorrezidiv oder eine Metastasierung aufgetreten. Das Zahlenmaterial ist aber zu klein für eine verwertbare Aussage hinsichtlich der onkologischen Sicherheit der minimal- invasiven Methode. Diesbezüglich liegen heute zuverlässige Ergebnisse aus den Multizenterstudien vor, welche die onkologische Sicherheit bestätigen.

Zusammenfassung Unsere Daten können im Einklang mit den Literaturhinweisen dahingehend interpretiert werden, dass die laparoskopische Operationsmethode zur Therapie colorectaler Erkrankungen in der Lernphase eines Operateurs mit der gleichen Sicherheit wie bei der konventionellen Vorgehensweise angeboten werden kann, jedoch sollte man sich der langen Lernphase bewusst sein. Die Rekonvaleszenzphase und die Krankenhausverweildauer sind verkürzt. Vorsicht ist in den akuten Divertikulitis-Stadien und bei den malignen Erkrankungen geboten. Hinsichtlich der langfristigen Vorteile, wie verminderte Rate an Narbenbrüchen und intraabdominellen Verwachsungen liegen noch keine abschließenden Untersuchungen vor.

Background The laparoscopic surgical technique causes minimal trauma to the abdominal wall. The post-operation recovery phase of a laparoscopic cholecystectomy is shorter and less painful than after open surgery techniques. Similarly, this advantage should apply to colorectal surgery. In this study we report about the first fifty-two patients with a colorectal disease, who underwent surgery during the learning curve of the surgeon. The aim of the study was to ascertain whether the laparoscopic technique could be applied during the learning phase without any risk for the patients.

Methods Between 1997 and 2000, fifty-two patients underwent laparoscopic colorectal surgery, of whom thirty-seven had benign diseases, mostly sigmadiverticulitis, and fifteen suffered from malignant disease. Post-operative complications, operating time and length of hospital stay were defined as the main test criteria. Furthermore, all relevant pre-, intra- and post-operative factors were noted and stored in a computerized database. The statistical analysis of the main test criteria was done with the t-test for independent variables and the non-parametric test of binominal distribution. Our results were compared to the results of tests based on the same set of factors for in open technique operated patients.

Results The length of the operation decreased with the increasing experience of the surgeon. Intra-operative complications and inflammatory adhesions were the main reasons for prolonged operations. Five patients required a conversion to open surgery, giving a conversion rate of 9.6%. One of those five patients died on the tenth day after surgery. The 30-day morbidity of the laparoscopic group was 30%, but none of those patients died. Despite this high complication rate the length of hospital stay was only 12 days, which is less than after open colorectal surgery. We were able to observe the medical history of ten of our fifteen carcinoma patients with a median follow-up of 20 months. Neither a relapse nor a metastatic disease occurred in any of these ten cases. Our number of patients was too small to come to a reliable conclusion concerning the oncological safety of the minimal-invasive procedure. Today, there is enough evidence, based on the results of current multi-center trials, to indicate that the laparoscopic approach for treatment of colorectal cancer is safe.

Conclusion Our data are comparable to those in the literature and may therefore suggest, that laparoscopic surgery for the treatment of colorectal diseases is safe when applied in the learning phase of the surgeon. The outcomes are not worse than in conventional open surgery, even though one should always be aware of the long learning curve. The minimal-invasive approach is associated with a faster recovery and a shorter hospital stay. Caution is necessary in cases of acute diverticulitis and malignant diseases. Concerning the possible long-term advantages, such as reduction of incisional hernias and postoperative intra- abdominal adhesions, further trials are necessary.