Predicting different health behaviors of younger and older adults in South Korea

Abstract

Most current health behavior change models, e.g. the Health Action Process Approach (HAPA) (Schwarzer, 1992; 2004) implicitly assume a high degree of universality. Specifically, it is presumed that health behavior can be predicted on the basis of social-cognitive variables regardless of the participants social-cultural background, behavior type, or age. However, sofar health behavior change models were mostly tested with Western samples, raising the question of whether these models are also predictive in Eastern societies. Thus, the first goal of the present dissertation was to test the applicability of the HAPA-model in an Eastern culture (South Korea) that has morbidity and mortality patterns comparable to Western countries. Another factor that might limit the universality of behavior change models such as the HAPA is the type of behavior examined e.g., health promoting versus addictive behaviors. Although meta-analyses have shown that the type of behavior influences the degree of intention-behavior consistency (Godin & Kok, 1996; Randall & Wolff, 1994; Webb & Sheeran, 2006). Most of the health behavior change models do not make a difference with regard to the quality of prediction for different behaviors. Thus, the second objective of the present study was to test the applicability of the HAPA to different behavior types. Another important factor that might limit the universality of behavior change models regards differences in participants age. From a life span perspective there are age-related changes in life goals (Hooker & Kaus, 1994; Nurmi, 1992) and the motivation to pursue these goals (Freund & Baltes, 2000; Freund & Ebner, 2005; Heckhausen, 1999). Thus, the third objective of this dissertation was to investigate the moderating role of chronological age in predicting the motivation to adopt health behaviors. Younger (16-35 years old) and older (36-90 years old) adults from South-Korea (N = 697) participated in a longitudinal health screening study with a 6-month interval between assessments. Participants filled out questionnaires assessing different health behaviors (nutrition, physical activity, smoking, and alcohol consumption) and domain-specific social-cognitive variables such as risk perception, outcome expectancies, perceived self-efficacy, intention, and planning. In general, the HAPA-Model had a good fit across different health behaviors pointing to the applicability of the HAPA to a non-Western culture. However, more variance could be explained in health promoting behaviors, such as nutrition and physical activity, in comparison to health impairing behaviors such as alcohol and cigarette consumption. For all health behaviors, with the exception of smoking, where age comparisons were not possible, age differences were found in the motivational processes and not in the volitional ones. The perception of one s own vulnerability for cardiovascular diseases motivated older adults but not the younger ones to adopt a healthier life style. The acknowledgment of the positive consequences of physical activity and a limited consumption of alcohol for ones health fostered intention formation in the group of older adults but not in the younger ones. A reason for the observed differential effects of age could be that nutrition, physical activity, or reduction of alcohol consumption are regarded as explicit health behaviors by the older group, whereas they are considered as lifestyle factors by the younger ones. However, self-efficacy emerged as the major determinant of reported health behaviors in the older and younger group, indicating that self-regulatory resources are a prerequisite for successful performance regardless of age. Three conclusions regarding universality of the HAPA-Model can be drawn from the results of the present study. The HAPA model could successfully be applied to a sample with a non-Western cultural background (Korea). But, two limitations regarding the generality of the social-cognitive models, e.g. the HAPA, should be considered. One of them concerns the quality of behavior prediction for different types of behavior. In the present study health promoting behavior, such as nutrition and physical activity, were better predicted by the HAPA-Model than health impairing behavior, such as alcohol and cigarette consumption. The present findings imply that health behavior is not a unitary construct that can be equally well predicted by the same set of variables regardless of behavior type. Another limitation regarding the generality of the HAPA-model concerns its applicability to different age groups and constitutes the third conclusion from the present study. Considering the insights from life-span psychology, it seems reasonable to adjust current health behavior models to the uniqueness of different age groups. Middle-aged/ older adults might be strongly driven by a health- preventive goal orientation, aiming at maintaining health and decreasing health risks, as compared to younger adults. Therefore, health behavior change models targeting behaviors that are viewed as health-related only by people of certain age might be particularly applicable to this age group. Most current health behavior change models, e.g. the Health Action Process Approach (HAPA) (Schwarzer, 1992; 2004) implicitly assume a high degree of universality. Specifically, it is presumed that health behavior can be predicted on the basis of social-cognitive variables regardless of the participants social- cultural background, behavior type, or age. However, sofar health behavior change models were mostly tested with Western samples, raising the question of whether these models are also predictive in Eastern societies. Thus, the first goal of the present dissertation was to test the applicability of the HAPA- model in an Eastern culture (South Korea) that has morbidity and mortality patterns comparable to Western countries. Another factor that might limit the universality of behavior change models such as the HAPA is the type of behavior examined e.g., health promoting versus addictive behaviors. Although meta-analyses have shown that the type of behavior influences the degree of intention-behavior consistency (Godin & Kok, 1996; Randall & Wolff, 1994; Webb & Sheeran, 2006). Most of the health behavior change models do not make a difference with regard to the quality of prediction for different behaviors. Thus, the second objective of the present study was to test the applicability of the HAPA to different behavior types. Another important factor that might limit the universality of behavior change models regards differences in participants age. From a life span perspective there are age-related changes in life goals (Hooker & Kaus, 1994; Nurmi, 1992) and the motivation to pursue these goals (Freund & Baltes, 2000; Freund & Ebner, 2005; Heckhausen, 1999). Thus, the third objective of this dissertation was to investigate the moderating role of chronological age in predicting the motivation to adopt health behaviors. Younger (16-35 years old) and older (36-90 years old) adults from South-Korea (N = 697) participated in a longitudinal health screening study with a 6-month interval between assessments. Participants filled out questionnaires assessing different health behaviors (nutrition, physical activity, smoking, and alcohol consumption) and domain-specific social- cognitive variables such as risk perception, outcome expectancies, perceived self-efficacy, intention, and planning. In general, the HAPA-Model had a good fit across different health behaviors pointing to the applicability of the HAPA to a non-Western culture. However, more variance could be explained in health promoting behaviors, such as nutrition and physical activity, in comparison to health impairing behaviors such as alcohol and cigarette consumption. For all health behaviors, with the exception of smoking, where age comparisons were not possible, age differences were found in the motivational processes and not in the volitional ones. The perception of one s own vulnerability for cardiovascular diseases motivated older adults but not the younger ones to adopt a healthier life style. The acknowledgment of the positive consequences of physical activity and a limited consumption of alcohol for ones health fostered intention formation in the group of older adults but not in the younger ones. A reason for the observed differential effects of age could be that nutrition, physical activity, or reduction of alcohol consumption are regarded as explicit health behaviors by the older group, whereas they are considered as lifestyle factors by the younger ones. However, self-efficacy emerged as the major determinant of reported health behaviors in the older and younger group, indicating that self-regulatory resources are a prerequisite for successful performance regardless of age. Three conclusions regarding universality of the HAPA-Model can be drawn from the results of the present study. The HAPA model could successfully be applied to a sample with a non-Western cultural background (Korea). But, two limitations regarding the generality of the social-cognitive models, e.g. the HAPA, should be considered. One of them concerns the quality of behavior prediction for different types of behavior. In the present study health promoting behavior, such as nutrition and physical activity, were better predicted by the HAPA-Model than health impairing behavior, such as alcohol and cigarette consumption. The present findings imply that health behavior is not a unitary construct that can be equally well predicted by the same set of variables regardless of behavior type. Another limitation regarding the generality of the HAPA-model concerns its applicability to different age groups and constitutes the third conclusion from the present study. Considering the insights from life-span psychology, it seems reasonable to adjust current health behavior models to the uniqueness of different age groups. Middle-aged/ older adults might be strongly driven by a health- preventive goal orientation, aiming at maintaining health and decreasing health risks, as compared to younger adults. Therefore, health behavior change models targeting behaviors that are viewed as health-related only by people of certain age might be particularly applicable to this age group.

2002 veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation einen Bericht, in dem die Todesursachen weltweit benannt wurden (WHO, 2002). Dazu zählten Fettsucht und Übergewicht, körperliche Inaktivität, Zigaretten- und Alkoholkonsum. Diese Risikofaktoren haben eins gemeinsam ihr schädlicher Einfluss kann durch Verhaltensänderung reduziert oder sogar vollständig eliminiert werden. Deswegen ist ein zentrales theoretisches Anliegen der Gesundheitspsychologie Theorien zu entwickeln, die die Prozesse beschreiben, die den Menschen zur Aufnahme von gesundheitsförderndem Verhalten bewegen. In der vorliegenden Arbeit wurde eine dieser sozial-kognitiven Theorien der Gesundheitsverhaltens, nämlich der Health Action Process Approach (HAPA) von Schwarzer (1992, 2004) auf ihre Universalität geprüft. Der Ausgangspunkt der vorliegenden Untersuchung war die Frage nach der Universalität des HAPA, das in einem nicht-westlichen Land und für verschiedene Verhaltenstypen und Altersgruppen geprüft wurde. Das HAPA-Modell ist ein dynamisches Modell zur Erklärung und Vorhersage von Gesundheitsverhalten. Das Modell trifft eine Unterscheidung zwischen motivationaler Phase und volitionaler Phase. In der motivationalen Phase wird eine Intention zur Verhaltensänderung gebildet. In der volitionalen Phase geht es darum die Verhaltensänderung zu planen, zu initiieren und dann selbst angesichts von Hindernissen aufrecht zu erhalten. HAPA, aber auch andere sozial-kognitive Modelle des Gesundheitsverhaltens wie die Theorie of Planned Behavior (Ajzen, 1985) sind als universelle Modelle konzipiert. Sie sollten ein beliebiges gesundheitsbezogenes Verhalten unabhängig vom Verhaltenstyp (Suchtverhalten oder gesundheitsförderndes Verhalten), seiner kulturellen Einbettung und dem Alter der Personen gleichgut vorhersagen. Gesundheitsbezogene Verhaltensweisen können in Suchtverhalten (z.B. Rauchen) und gesundheitsfördernde (z.B. körperliche Aktivität) unterteilt werden (DiClemente, Fairhurst & Piotrowski, 1995). Eines der konstituierenden Merkmale des Suchtverhaltens ist die erhöhte Schwierigkeit, dieses unter persönliche Kontrolle zu bringen. Zwei Ursachen kommen als Erklärung dafür in Frage: Erstens ist das Aufgeben von abhängig machenden Substanzen von körperlichen Entzugserscheinungen begleitet, die wiederum das physische und psychische Wohlbefinden einer Person stark beeinträchtigen können (Killen & Fortmann, 1997; Shiffman, Engberg, Paty, Perz., et al., 1997; Witkiewitz & Marlatt, 2004). Zweitens findet das Suchverhalten in einem sozialen Umfeld statt. Eine Person, die z.B. mit dem Rauchen aufhören möchte, muss nicht nur ihre eigenen physiologischen Begleiterscheinungen meistern, sondern auch womöglich dem sozialen Druck standhalten (Webb & Sheeran, 2006). Eine der Haupthypothesen der vorliegenden Arbeit war es daher, dass die abhängig machende Verhaltensweisen (Alkohol- und Zigarettenkonsum) schlechter vorhergesagt werden können als die gesundheitsfördernden Verhaltensweisen (gesunde Ernährung, körperliche Aktivität). In den letzten Jahren wurde im Bereich der Gesundheitspsychologie die Forderung geäußert, die Gültigkeit der im westlichen Kontext entwickelten Theorien, wie z.B. Theorien zur Verhaltensänderung, in anderen soziokulturellen Kontexten zu testen (Yali & Revenson, 2004). Bisher wurde das HAPA-Model in Stichproben aus westlichen Industrienationen wie Deutschland oder Polen getestet. Eine der zentralen Fragen der vorliegenden Arbeit ist deshalb zu explorieren, ob das HAPA-Modell auch auf andere Kulturkreise wie z.B. Ostasien generalisierbar ist. Eine der wichtigsten Dimensionen, auf denen sich Kulturen voneinander unterscheiden, ist die des Individualismus versus Kollektivismus (Hofstede, 2001). Typischerweise zählen Nordamerika und Westeuropa zu den individualistischen Kulturen und asiatische Kulturen hingegen zu den Kollektivistischen. Um eine Aussage über die Universalität des HAPAs zu treffen, muss seine Generalisierbarkeit auf kollektivistische Kulturen wie z.B. des Süd-Koreas getestet werden. Dem ersten Ziel der interkulturellen Psychologie folgend (Berry, Poortinga, Segall, & Dasen, 2002) wurde als zweites Anliegen der vorliegenden Dissertation die Übertragbarkeit des HAPA-Modells auf die Süd- koreanische Stichprobe getestet. Angesichts der immer älter werdenden Bevölkerung gewinnt die differentielle Betrachtung der Motivationsmechanismen in verschiedenen Altersgruppen an Bedeutung. Im Feld der Gesundheitspsychologie wird häufig implizit angenommen, dass die Modelle des Gesundheitsverhaltens unabhängig vom Alter der betrachteten Personen gleich gute Vorhersagen leisten. Entwicklungspsychologische Befunde verweisen jedoch darauf, dass sich die Ziel- und Motivstruktur über die Lebensspanne verändert. Mit zunehmendem Alter wird die Gesundheit zum wichtigsten Lebensziel einer Person (Heckhausen, 1997; Hooker & Kaus, 1994; Nurmi, 1992). Über die Lebensspanne ändert sich auch die motivationale Orientierung bzw. die Art und Weise wie die Ziele verfolgt werden. Eines der Postulate der Psychologie der Lebensspanne besagt, dass sich die Zielorientierung vom Streben nach Gewinnen im jüngeren Erwachsenenalter hin zur Aufrechterhaltung und Verlustvermeidung im hohen Erwachsenenalter verändert (Baltes, Lindenberger, Staudinger, 1998, 2006; Ebner, Freund & Baltes, 2006; Freund & Ebner, 2005). Dies legt nahe anzunehmen, dass verschiedene Altersgruppen sich nicht nur im Ausmaß des Gesundheitsverhaltens unterscheiden, sondern auch in den zugrunde liegenden motivationalen und volitionalen Prozessen. Unterschiede im Gesundheitsverhalten über die Lebenspanne sind relativ gut beschrieben. Ältere Erwachsene weisen einen gesünderen Lebensstil auf: Sie haben günstigere Ernährungsgewohnheiten und konsumieren weniger Zigaretten und Alkohol (Prohaska, Leventhal, Leventhal, & Keller, 1985; Rakowski, 1997). Weniger gut sind die Altersunterschiede in den gesundheitsbezogenen Kognitionen dokumentiert. Ältere Personen fühlen sich anfälliger für Krankheiten wie z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Renner, Knoll, & Schwarzer, 2000). Bezüglich Altersunterschieden in den anderen sozial-kognitiven Variablen wie Handlungsergebniserwartungen oder Selbstwirksamkeitserwartungen liegen widersprüchliche Befunde vor (Renner, Knoll, & Schwarzer, 2000; Netz & Raviv, 2004; Clark, Hogan, Kvitz, & Prohaska, 1999). Obwohl es offensichtlich Niveau- Unterschiede sowohl in gesundheitsbezogenen Kognitionen als auch in gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen gibt, bleibt die Frage offen, ob es auch Struktur-Unterschiede zwischen verschiedenen Altersgruppen im Zusammenspiel dieser Variablen bei der Verhaltensvorhersage gibt. Es gibt allerdings einen ersten Hinweis darauf, dass es auch Struktur-Unterschiede zwischen verschiedenen Altersgruppen gibt. So spielten z.B. Risikowahrnehmung und Selbstwirksamkeitserwartungen keine Rolle in der Vorhersage der Intention weniger Fett zu essen in der Gruppe junger Erwachsener im Vergleich zu älteren Erwachsenen (Schwarzer & Renner, 2000). Die dritte Hauptfrage der vorliegenden Arbeit war die Untersuchung der Niveau- und Strukturunterschieden in verschiedenen Verhaltensbereichen zwischen verschiedenen Altersgruppen. Die drei Hauptfragen wurden in Rahmen einer längsschnittlichen Fragebogenuntersuchung mit zwei Messzeitpunkten in einem durchschnittlichen Abstand von 6 Monaten nachgegangen. 697 Personen, stammend überwiegend aus Seoul, Süd-Korea, nahmen an einer öffentlichen Cholesterin und Blutdruckmessung teil. Sie füllten zu beiden Messzeitpunkten Fragebögen aus, in denen sie nach ihren gesundheitsbezogenen Kognitionen und Verhalten befragt wurden. Die erste Forschungsfrage bestand in der Untersuchung der Anwendbarkeit des HAPA auf verschiedene Verhaltenstypen (Suchverhalten vs. Gesundheitsförderndes Verhalten). Hypothesenkonform konnten die durch das HAPA postulierten Zusammenhänge im Bereich des Ernährungsverhaltens repliziert werden. In Bereich der körperlichen Aktivität konnten diese Zusammenhänge nur teilweise repliziert werden und nur ein signifikanter aber kleiner Anteil der Varianz im Verhalten konnte aufgeklärt werden. Alkohol- und Zigarettenkonsum konnten nicht durch das HAPA vorhergesagt werden. Hypothesenkonform demonstrierte die vorliegende Studie, dass Suchtverhalten schlechter durch ein herkömmliches Erwartungs-Mal-Wert-Modell vorhergesagt werden kann als gesundheitsförderndes Verhalten. Außerdem deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass gesundheitsbezogenes Verhalten kein einheitliches Konstrukt darstellt, das von denselben Variablen vorhergesagt werden kann. Es erscheint daher sinnvoll, eine Taxonomie der Gesundheitsverhaltensweisen zu erstellen (vgl. Bishop, 1994; Renner & Schwarzer, 2003) und systematisch zu untersuchen, wie dem Verhalten zugrundeliegende Dimensionen die Qualität der Verhaltensvorhersage beeinflussen. Die zweite Forschungsfrage zielte auf Untersuchung der Generalisierbarkeit des HAPAs auf nicht-westliche Stichproben. Die Generalisierbarkeit des HAPA-Modells ist gewährleistet, wenn Ergebnisse, die mit westlichen Stichproben erzielt wurden, sich in den Ergebnissen der Studien mit nicht-westlichen Stichproben widerspiegeln. Die Überprüfung des HAPA im Bereich des Ernährungsverhaltens in der vorliegenden Studie zeigte ein ähnliches Ergebnismuster wie in einer vergleichbaren Studie mit einer deutschen Stichprobe (Schwarzer & Renner, 2000). Hingegen fiel die Übereinstimmung der Ergebnisse der HAPA-Testung in Bereich der körperlichen Aktivität zwischen zwei deutschen (Lippke et al., 2004; Sniehotta et al., 2005) und der vorliegenden koreanischen Stichprobe geringer aus. Im Gegensatz zu den Ergebnissen mit den deutschen Stichproben konnten keine Zusammenhänge zwischen Risikowahrnehmung und Handlungsergebniserwartungen und der Intention, körperlich aktiv zu sein festgestellt werden. Außerdem erwies sich Planung als irrelevant für die Ausführung der körperlichen Aktivität. Ein ähnliches Bild ergab sich in Bezug auf die Anwendbarkeit des HAPA auf Alkohol- and Zigarettenkonsum. Das Ergebnismuster hinsichtlich des Vorhersagbarkeit des Alkoholkonsums ähnelte dem in der Studie von Mugraff, McDermott, and Walsh (2003). Im Allgemeinen stützen die Ergebnisse der vorliegenden Studie HAPAs Anspruch, auf einen anderen, nicht-westlichen Kulturkreis generalisierbar zu sein. Die Diskrepanz in den Ergebnissen bezüglich körperlicher Aktivität kann auf die Zusammensetzung der jeweiligen Stichproben zurückgeführt werden. Die Studienteilnehmer sowohl bei Lippke et al. (2004) als auch bei Sniehotta et al. (2005) waren Rehabilitationspatienten, die im Durchschnitt 47 bzw. 59 Jahre alt waren. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer in der vorliegenden Studie betrug hingegen 32 Jahre. Die vorliegende Untersuchung wurde außerdem so konzipiert, dass die Anwendbarkeit des HAPA über die Lebenspanne getestet werden konnte. Es wurde erwartet, dass aufgrund der altersbedingten Veränderungen in der Motivation von einer Fokussierung auf Gewinnoptimierung hin zu Funktionserhaltung und Verlustsvermeidung unterschiedliche sozial- kognitive Faktoren die Motivation der Studienteilnehmer, sich gesund zu verhalten beeinflussen würden. Risikowahrnehmung und Handlungsergebniserwartungen sollten fördernd für die Intentionsbildung in der Gruppe von älteren Erwachsenen sein (36-90 Jahre alt), aber keine Rolle für die Intentionsbildung in der Gruppe der jüngeren Erwachsenen (16-35 Jahre alt) mehr spielen. Erwartungsgemäß konnten altersbedingte strukturelle Unterschiede in der Motivation sich gesund zu verhalten (sich fettarm zu ernähren, körperlich aktiv zu sein und eingeschränkt zu sich Alkohol zu nehmen) gezeigt werden. Die Risikowahrnehmung war nur in der Gruppe der älteren Erwachsenen ein starker Prädiktor für die Intention. Es scheint, dass ältere Erwachsene motiviert sind sich gesundheitsfördernd zu verhalten, weil sie sich anfällig für Krankheiten fühlen und ihren Gesundheitszustand aufrechterhalten wollen. Jüngere Erwachsene sind hingegen motiviert, ein bestimmtes Verhalten zu initiieren, wenn sie sich dazu in der Lage fühlen. Handlungsergebniserwartungen bezüglich körperlicher Aktivität und Alkohol sagten die Intention nur in der Gruppe der älteren Erwachsenen voraus. Dies ist ein weiteres Indiz dafür, dass ältere Erwachsene körperliche Aktivität und eingeschränkten Alkoholkonsum als Gesundheitsverhalten wahrnehmen. Der Zusammenhang zwischen ernährungsbezogenen Handlungsergebniserwartungen und Intention war nicht durch ein altersdifferentielles Muster gekennzeichnet. Da ernährungsbezogene Handlungsergebniserwartungen sowohl Items hinsichtlich gesundheitlichen Folgen der fettarmen Ernährung als auch Folgen hinsichtlich des Aussehens beinhalteten, ist der Einfluss von diesen zwei verschiedenen Motiven auf die Intentionsbildung konfundiert. Für die Umsetzung eines Verhaltes brauchten beide Altersgruppen Selbstregulationstechniken wie Selbstwirksamkeit. Die Ergebnisse der Dissertation müssen unter dem Hinweis auf einige methodologische Einschränkungen betrachtet werden. Bei der Frage nach der Generalisierbarkeit des HAPA auf eine nicht-westliche Kultur wurden keine interkulturelle Vergleiche im engeren Sinne angestellt: Es wurde nicht geprüft, ob z.B. HAPA-Konstrukte kulturinvariant sind. Außerdem wurde die Stichprobe in jüngere und ältere Erwachsene aufgeteilt. Dabei setzten sich die Gruppe der älteren Erwachsenen sowohl aus Erwachsenen im mittleren Erwachsenenalter als auch aus älteren Erwachsenen zusammen. Es gibt empirische Evidenz, die ein solches Vorgehen rechtfertigt: Die ersten Veränderungen sowohl in der Zielstruktur als auch in der Physiologie treten im mittleren Erwachsenenalter auf (Hoyer & Rodin, 2003; Nurmi, 1992; Cross & Markus, 1991). Dennoch sollte in zukünftigen Studien untersucht werden, ob diese Schlussfolgerungen sich auch als zutreffend für sehr alte Erwachsene erweisen. Als Fazit der vorliegender Dissertation lässt sich insgesamt festhalten, dass das HAPA allgemein auf nicht-westliche Kulturen wie z.B. Süd-Korea anwendbar ist. Allerdings muss diese allgemeine Aussage zweifach eingeschränkt werden: Zum einen belegen die Ergebnisse, dass die Güte der Verhaltensvorhersage vom Verhaltenstyp abhängig ist. Suchtverhalten ist schlechter durch herkömmliche sozial-kognitive Modelle wie z.B. das HAPA vorhersagbar. Darüber hinaus scheint das HAPA-Modell besonders geeignet, das Verhalten von Personen im mittleren Erwachsenenalter und von älteren Personen vorherzusagen. Anderes ausgedrückt scheinen die Theorien des Gesundheitsverhaltens ihren Geltungsbereich für den Personenkreis zu haben, für den Gesundheit und ihre Aufrechterhaltung besonders relevant ist.